Aşağı ətrafların amputasiyası: göstərişlər, texnika, ağırlaşmalar, profilaktika və Reabilitasiya

GİRİŞ.

Aşağı ətrafların amputasiyası əsasən işemik, infeksiyalaşmış, nekrotik toxumaların və ya lokal rezeksiyası mümkün olmayan şişlərin götürülməsi məqsədilə aparılır və bir çox hallarda xilasedici prosedur hesab edilir. Periferik arteriyaların xəstəliyi və diabet xəstəliyi aşağı ətraf amputasiyalarının təxminən yarısının səbibi olur. Travma isə ikinci aparıcı səbəbdir.

Toxumaların itirilməsi, son mərhələ böyrək xəstəliyi, xəstənin funksional statusunun pis olması və diabet xəstəliyi aşağı ətrafların işemiyasından əziyyət çəkən xəstələrdə amputasiyaya ehtiyacın olmasını proqnozlaşdıran faktorlara aiddir. Diabeti olmayan xəstələrdə müqayisədə diabetli xəstələrdə aşağı ətrafların amputasiyası riski 10 dəfə çox olur. Aşağı ətrafı amputasiya edilmiş diabetli xəstələrdə təkrar daha yuxarı səviyyədə aparılan amputasiyalara ehtiyac daha çox olur, onlar daha tez ölür və ilk amputasiyaları daha gənc yaşına aparılmış olur.

TERMİNOLOGİYA.

İri həcmli amputasiya dedikdə topuqdan yuxarıda aparılmış hər hansı amputasiya başa düşülür. Ayaq amputasiyaları dedikdə isə topuqda və ya topuqdan aşağıda aparılan amputasiyalar başa düşülür.

Aşağı ətrafın xilas edilməsi məqsədilə hər hansı tədbir görmədən (məs., revaskulyarizasiya, sümük bərpası, yumşaq toxuma ilə örtülmə) aparılan amputasiyalara birincili amputasiyalar deyilir. Lakin, uğursuz revaskulyarizasiya cəhdindən sonra aparılmış amputasiyaya ikincili amputasiya deyilir. Travmanın baş verdiyi yerdə aşağı ətrafın itirilməsi travmatik amputasiya adlanır.

AMPUTASİYAYA GÖSTƏRİŞLƏR.

Əksər aşağı ətraf amputasiyaları periferik arteriyaların xəstəliyi səbəbindən baş verən işemiyaya görə aparılır. Daha az hallarda amputasiyalar yeni törəmə və travma səbəbindən həyata keçirilir. Aşağı ətrafın amputasiyasına aşağıdakı göstərişlər vardır:

  • Damar xəstəliyi olan xəstələrdə aşağı ətrafın kritik işemiyası səbəbindən xilası mümkün olmayan hallarda. Revaskulyarizasiyası mümkün olmayan (anatomik baxımdan) və ya revaskulyarizasiyaya əksgöstəriş olan yüksək riskli xəstələrdə birincili amputasiya yeganə seçim ola bilər.
  • Periferik arteriyaların xəstəliyi.
  • Arteriyaların kəskin trombozu və ya tromboemboliyası.
  • Travma nəticəsində xeyli əzilmiş və ya xilası mümkün olmayan aşağı ətraflarda.
  • Geniş miqyasda yumşaq toxuma və ya sümük destruksiyası və ya osteomiyelitə səbəb olan ağır dərəcəli infeksiyalarda.
  • Əzələ-sümük sisteminin lokal rezeksiyası mümkün olmayan yeni törəmələrində.
  • Donma nəticəsində aşağı ətrafların qanqrenası.
  • Kəskin kompartment sindromunun daha konservativ müalicəsinin uğursuzluğu hallarında.
  • Şarkonun deqenerativ osteoartopatiyasının daha konservativ yolla müalicəsinin uğursuzluğu hallarında.

ƏMƏLİYYATDAN ÖNCƏ MÜAYİNƏ VƏ ƏMƏLİYYATA HAZIRLIQ.

Amputasiyaya göstərişlərin böyük əksəriyyəti planlı əməliyyatların aparılmasına imkan verir və buna görə də bütün xəstələr əməliyyat öncəsi diqqətlə müayinə edilməli və əməliyyata hazırlanmalıdır. Əməliyyata hazırlıq prosesində xəstənin yanaşı xəstəliklərinə, müxtəlif risk faktorlarına, qidalanma statusuna diqqət yetirilməli və psixoloji və fiziki reabilitasiya xidmətlərinin cəlb olunması ilə məsləhətləşmələrin aparılmalıdır.

Aqressiv cərrahi drenaj, cərrahi təmizləmə və antibiotiklərin verilməsinə baxmayaraq, kontrol edilməsi mümkün olmayan ağır dərəcəli aşağı ətraf infeksiyalarında (sepsislə və ya septik simptomlarsız müşahidə edilən), infeksiyalaşmış ətrafın amputasiyası ləngimədən təcili və ya təxirəsalınmaz əməliyyat kimi aparılır.

Tibbi risk. İri miqyaslı amputasiyalar (dizdən aşağı və daha yuxarı səviyyədə aparılan amputasiyalar daxil olmaqla) perioperativ dövrdə yüksək morbidlik və mortalite ilə bağlıdır. Damar xəstlikləri olan pasiyentlərdə mortalite və morbidlik daha da yüksək olur. Buna görə də, xəstələrdə mövcud olan müxtəlif risk faktorların əvvəlcədən aşkar edilməsi və əməliyyat öncəsi və postoperativ dövrdə onlara göstərilən qayğının düzgün aparılması nəticəsində perioperativ dövrdə müşahidə edilən ağırlaşma hallarının azaldılmasına nail olmaq mümkündür.

  • Periferik arteriyaların xəstəliyi olan pasiyentlərdə aşağı ətraf amputasiyalarından sonra miokardın infarktı ən çox qeydə alınan ölüm səbəbidir.
  • İri miqyaslı amputasiyalardan sonra 5% xəstədə ağciyər ağırlaşmaları, o cümlədən, atelektaz və pnevmoniya, müşahidə edilir.
  • Aşağı ətraf amputasiyalarından sonra yeni inkişaf edən böyrək çatışmazlığı 0.6-2.6% hallarda müşahidə edilir. Böyrək çatışmazlığı əməliyyatla bağlı və uzun müddətli dövrdə ölüm riskini artırmış olur.

 Psixoloji müayinə. Aşağı ətrafların amputasiyalarından sonra bir çox xəstədə depressiya müşahidə edilir. Xəstənin gənc olması depressiya riskini xeyli artırmış olur. Əməliyyatdan sonra müşahidə edilən ağrı və ağrının qeyri-kafi tənzimlənməsi, habelə ailə üzvlərindən dəstəyin olmaması depressiya riskini artırmış olur.

Hərbi əməliyyatlarda baş vermiş zədələnmələr və ya digər travma səbəbindən aparılmış amputasiyalardan sonra 20-22% xəstədə postravmatik stres pozuntusu müşahidə edilir. Lakin, ətrafların işemiyası ilə bağlı aparılan amputasiyalardan sonra PTSP (post-travmatik stres pozuntusu) cəmi 5% hallarda müşahidə edilir.

 Amputasiyanın səviyyəsi. Amputasiyanın səviyyəsi xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və yayılması, yaradılacaq qüdülün sağalma potensialı və xəstənin reabilitasiya potensialından asılı olaraq təyin edilir. Əməliyyat zamanı aşağı ətrafın mümkün dərəcədə minimum ölçüdə amputasiyasının arzu olunmasına baxmayaraq, nekrotik və sağlam olmayan bütün toxumaların maksimal dərəcədə kəsilməsinə daha çox əsas üstünlük verilir.

Amputasiyanı aparan cərrah əmin olmalıdır ki, amputasiyanın aparıldığı səviyyədə toxumaların qan təchizatı yerdə qalan toxumaların sağalmasına imkan verəcəkdir. Qeyd etmək lazımdır ki, aşağı ətrafların işemiyası olan xəstələrdə əməliyyatdan öncə amputasiyanın səviyyəsi fiziki müayinə və bir sıra obyektiv testlərin köməyi ilə təxminən müəyyən edilə bilər.

Araşdırmalar göstərmişdir ki, fiziki müayinə ilə cərrahın kliniki müşahidəsi və təcrübəsi əsasında aparılan dizdən aşağı amputasiyaların 80% və dizdən yuxarı amputasiyaların 90% yerdə qalan güdülün/toxumaların normal sağalması ilə nəticələnir. Amputasiyanın aparılması nəzərdə tutulan səviyyəyə proksimal hissədə nəbzin əllənməsi, amputasiyadan sonra güdülün 100% hallarda sağalması ilə nəticələnir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, nəbzin əllənməməsi amputasiyadan sonra heç də həmişə güdülün uğursuzluğuna səbəb olmur. Düzdür, amputasiya səviyyəsinə proksimal yerləşən toxumalarda nəbzin əllənməməsi hallarında güdülün reviziyasının tələb olunması riski daha yüksək olur.

Amputasiyanın səviyyəsinin təyin edilməsində fiziki müayinə ilə yanaşı bir sıra obyektiv testlər də istifadə edilə bilər. Topuq səviyyəsində qan təzyiqinin təyini, transkutan yolla oksigen saturasiyasının ölçülməsi və dərinin perfuzion təzyiqinin müəyyən edilməsi həmin obyektiv testlərdən bir neçəsidir. Amputasiyadan sonra güdülün sağalmasının proqnozlaşdırılması baxımından bu testlərin həssaslığı cəmi 60-74% olduğundan, həmin testlər cərrahın kliniki təcrübəsini və professional fikir və rəyini əvəz etməməlidir.

Amputasiya səviyyəsini təyin edərkən güdüldə qalacaq sümüklərin vəziyyəti nəzərə alınmalıdır.

 Antibiotiklər. Aşağı ətrafların amputasiyaları çox zaman açıq, infeksiyalaşmış yaralarla əlaqəli olur. Amputasiyaya məruz qalan aşağı ətrafların cərrahi yaraları çirkli yaralar hesab edilir və həmin yaralarda cərrahi yara infeksiyalarının baş verməsi riski yüksək olur. Aşağı ətrafların amputasiyası əməliyyatı zamanı bütün xəstələrə dərinin cərrahi kəsiyindən 1 saat (əksər antibiotiklər 1 saat əvvəl, lakin vankomisin 2 saat əvvəl verilir) əvvəl profilaktik antibiotik İV vurulur.

Yumşaq toxuma infeksiyaları və nekrotikləşən yumşaq toxuma infeksiyaları və ya toxumaların qanqrenası istisna olmaqla, digər hallarda dəri florasına təsirə malik İV profilaktik antibiotiklərin verilməsi kifayət edir. Diabeti olan xəstələrdə anaerob infeksiyanın da əlavə antibiotiklə əhatə edilməsi tələb olunur. Həmçinin, MRSA (metisilinə rezistent qızılı stafillokokk) müsbət olan xəstələrdə isə İV vankomisin də əlavə edilməlidir. Nekrotikləşən yumşaq toxuma infeksiyalarında isə əsasən 4 antibiotik verilməlidir (penisillin, klindamisin, aminoqlikozid və ya ftorxinolon və həmçinin vancomisin).

Postoperativ dövrdə antibiotiklərin davam etdirilməsi seçilmiş hallarda tələb oluna bilər. Belə ki, selluliti olan xəstələrdə və ya nekrotikləşən yumşaq toxuma infeksiyasına görə aparılmış amputasiyalardan sonra antibiotik terapiyasının ən azı 3-5 gün davam etdirilməsi tövsiyə olunur. Lakin, nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, 3 və daha çox antibiotik prepartı ilə 3-5 gün müalicə alan xəstələrdə C.difficile koliti riski daha yüksək olur.

Qanqrena və ya infeksiya səbəbindən mərhələli şəkildə cərrahi təmizləməyə ehtiyacı olan xəstələrdə antibiotik terapiyası davam etdirilməlidir. Həmin xəstələrdə geniş spektrli antibiotiklərin istifadəsi tövsiyə olunur.

 DVT-nin profilaktikası. Tromboprofilaktika amputasiyadan əvvəl aparılır. Onun aparılması xəstənin tromboz və ya tromboembolik hadisənin baş verməsi baxımından malik olduğu risk faktorları, amputasiyanın səviyyəsi və amputasiyadan sonra fiziki hərəkətlilik səviyyəsindən asılı olur. İri miqyaslı aşağı ətraf amputasiyası olunan xəstələrdə tromboemboliya riski çox yüksək olur və bu cərrahi əməliyyatın bir baş ozü ilə bağlıdır. Eyni zamanda metatarzal sümüklər səviyyəsində amputasiya əməliyyatı keçirən xəstələr postoperativ dövrdə uzun müddət immobilizasiya olunmuş olur və onlarda amputasiyanın aparıldığı aşağı ətrafdan istifadə etməsi məhdudlaşmış olur.

Ümumiyyətlə, ortopedik cərrahiyyə sahəsində aparılan araşdırmalar amputasiya olunan xəstələrdə tromboprofilaktikanın aparılmasının vacibliyini vurğulayır. Müxtəlif tibb mərkəzlərinin bu sahədəki təcrübəsi təhlil olunmuş və retrospektiv analiz göstərmişdir ki, tromboprofilaktika aparılmayan xəstələrin 50% tromboembolik ağırlaşmalar baş verir.

Məhz buna görə də, aşağı ətrafların iri həcmli amputasiyalarında tromboprofilaktikanın aparılması xüsusilə tövsiyə edilir. Tromboprofilaktika aşağı molekul çəkisi olan heparin və ya qeyri-fraksiyalaşmış heparinlə aparıla bilər. 

AMPUTASİYANIN APARILMASI TEXNİKASI.

İri miqyaslı amputasiyalara bud-çanaq oynağın dizartikulyasiyası, dizdən yuxarı amputasiya, dizin dizartikulyasiyası və dizdən aşağı amputasiya aiddir. Aparılan ayaq amputasiyalarından sonra ortopedik protezlərin tətbiqi ilə bir çox xəstənin hərəkətlilik səviyyəsini maksimum dərəcədə bərpa etmək mümkündür. Lisfrank, Şopart və Sim amputasiyaları, habelə transmetatarzal amputasiyalar və barmaq amputasiyalarından sonra xəstələrin yaxşı hərəkətlilik səviyyəsini təmin etmək olar.

 POSTOPERATİV QAYĞI.

Amputasiyaya məruz qalmış xəstələrin qayğısı multidissiplinar komandanın birgə fəaliyyətini tələb edir. Həmin xəstələrin postoperativ qayğısı prosesində anestezioloqlar, reabilitasiya həkimləri, fiziki terapevtlər və psixiatrların iştirakı çox əhəmiyyətlidir.

Yaraya qayğı. Amputasiyadan sonra amputasiya məqsədilə aparılmış cərrahi kəsik gündəlik inspeksiya olunmalıdır. Güdülün inspeksiyasında xüsusi diqqət cərrahi kəsikdə infeksiya əlamətlərinin (eritema, lokal istilik, yaradan drenaj) vaxtında aşkar edilməsinə yönəlməlidir. Yüksək hərarəti olan xəstələrdə, habelə güdüldə izah edilməyən ağrının olması infeksiyanın istisna edilməsi üçün tədbirlər görülməsini tələb edir. Bir çox hallarda əməliyyat zamanı güdülün daxilinə drenaj qoyulur. Bu drenajdan gələn ifrazatın həcmi minimuma endikdə, drenaj çıxarıla bilər.

Açıq yaralara (məs., açıq amputasiya, yumşaq toxuma defekti, güdülün dağılması) qayğı adətən onların gündə 2-3 dəfə fizioloji məhlulla isladılmış sarğılarla örtülməsi ilə aparılır. Yaralarda nekrotik material olmadıqda isə mənfi təzyiqlə yara terapiyası istifadə edilə bilər.

Bud-çanaq dizartikulyasiyası və dizdən yuxarı amputasiya hallarında yaraların sidik və nəcisdən qorunması çətin ola bilər. İri həcmli amputasiyalarda xəstələrin sidik kisəsinə Foli kateterinin yeridilməsi tövsiyə edilir. Foli kateteri əməliyyatdan sonra bir neçə gün saxlana bilər, lakin yara sahəsinin və ya güdülün çirklənməsi riski aradan qalxdıqda isə mümkün qədər tez çıxarılmalıdır.

Amputasiya olunmuş xəstələrin hərəkətliliyi məhdud olduğundan, onların dəriləri yataq yaralarının istisna edilməsi məqsədilə gündəlik inspeksiya olunmalıdır.

Güdüldə ağrı. Amputasiyadan sonra aşağı ətrafın güdülündə ağrı adətən növbəti 2-3 həftə ərzində tədricən azalır. Amputasiya olunmuş xəstələrdə fantom ağrıları riskinin azaldılması baxımından, əməliyyatdan öncə və postoperativ dövrdə ağrının tənzimlənməsi xüsusi əhəmiyyək kəsb edir. Bir neçə analgeziya metodundan – epidural, İV və ya oral analgetiklərdən – istifadə tövsiyə edilir. Bir çox amputasiya keçirmiş xəstələrdə depressiya ağrının tənzimlənməsini çətinləşdirə bilər.

Amputasiya keçirmiş xəstələrdə davam edən ağrı güdülün işemiyasının, neyromanın formalaşması, infeksiya və ya fantom aşağı ətraf sindromunun əlaməti ola bilər.

  • Sadəcə fiziki müayinə vasitəsilə güdülün işemiyası səbəbindən ağrının diaqnostikası çətin ola bilər. Lakin, güdüldə transkutan oksigen təzyiqinin 20 mm c.s.-dan az olması ilə güdülün işemiyası təsdiq olunmuş olur.
  • İstənilən periferik sinirin əməliyyat zamanı kəsilməsi neyromanın formalaşmasına şərait yaradır. Neyroma səbəbindən ağrı xəstə tərəfindən dəqiq lokalizasiya olunmuş olur. Bir çox xəstədə neyroma səbəbindən olan ağrılar lokal anestetikin inyeksiyası ilə müvəqqəti olaraq aradan qaldırıla bilər.
  • Güdüldə patoloji sümüyün formalaşması və ya güdüldə qalan sümüyün üzərində təzyiq nöqtələrində osteofitlərin əmələ gəlməsi də ağrının səbəbi ola bilər. Bu cür patoloji dəyişikliklər rentgenoloji müayinədə müəyyən edilə bilər.
  • İnfeksiya da (osteomiyelit) xroniki postoperativ ağrının mənbəyi ola bilər.
  • Fantom aşağı ətraf sindromunun diaqnozu yalnız ağrının digər mümkün səbəbləri istisna edildikdən sonra qoyulur.

Amputasiyadan sonra hərəkətlilik. Amputasiya olunmuş aşağı ətrafın immobilizasiyası və ya hərəkətliliyinin məhdudlaşdırılması müddəti amputasiyanın səviyyəsindən və əməliyyatdan sonra toxumaların sağalmasından asılıdır. İmmobilizasiya olunmuş və ya hərəkətliliyi xeyli məhdud olan xəstələrdə həmin məhdudiyyətlər aradan qalxmayanadək dərin venaların trombozunun profilaktikası aparılmalıdır.

Aşağı ətrafların işemiyası səbəbindən aparılmış amputasiyalarda sonra güdülün tam sağalmasınadək həmin aşağı ətrafın istifadəsi məhdudlaşdırılmalıdır. Bir çox hallarda iri həcmli amputasiyalardan sonra hərəkətliliklə bağlı məhdudiyyət ən azı 6 həftə davam etdirilir. Digər səbəblərə görə ətrafların amputasiyasına məruz qalmış gənc yaşlı xəstələrdə ortopedik protez və hərəkətliliyinin  bərpası daha erkən baş verə bilər.

AĞIRLAŞMALAR.

Aşağı ətrafların amputasiyalarından sonra bir çox ağırlaşmalar baş verə bilər. Bu ağırlaşmaların bir qismi amputasiyadan əvvəl xəstənin malik olduğu ağciyər və ürək xəstəlikləri ilə bağlı olur, digər qismi isə cərrahi əməliyyat nəticəsində baş verən lokal ağırlaşmalardır.

Ürək-ağciyər ağırlaşmaları mortalite və morbidliyin ən çox yayılmış səbəblərindəndir. Periferik arteriyaların xəstəliyi olan pasiyentlərin böyük əksəriyyətinin diabet, ürək-damar xəstəliyindən əziyyət çəkməsi və siqaretdən istifadəsini nəzərə alsaq, amputasiya keçirmiş xəstələr arasında ürək-damar ağırlaşmalarının çox olması heç də təəccüb doğurmur. ABŞ və Avropada aparılmış retrospektiv tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, amputasiya keçirmiş xəstələr arasında ürəklə bağlı ağırlaşmalar 10.2% hallarda müşahidə edilir. Bunlardan 2.6% aritmiyalar, 4.2% ürək çatışmazlığı və 3.4% isə miokardın infarktı hallarıdır. Digər araşdırma müəyyən etmişdir ki, 172 iri həcmli amputasiya keçirmiş 154 xəstə arasında əməliyyat dövründə baş vermiş ölüm hallarının 63% ürək xəstəliyi ilə bağlı olmuşdur.

Cərrahi kəsik yaraları, yaraların səthi və dərin infeksiyaları da amputasiya keçirmiş xəstələrdə çox geniş müşahidə edilir.

İri həcmli amputasiya keçirmiş və tromboemboliyaya qarşı profilaktika almamış xəstələrin 50%-də dərin venaların trombozu müşahidə edilir. Dizdən yuxarı aparılan amputasiyalarda DVT hallarının sayı daha yüksək olur. Dizdən yuxarı amputasiya almış xəstələr arasında tromboemboliya səbəbindən kəskin ölüm halları da daha çox müşahidə edilir.

Güdülün hematomaları da amputasiyalardan sonra müşahidə edilən ağırlaşmalardandır. Güdülün hematomaları postoperativ qanaxma səbəbindən baş verir və 3-9% hallarda təkrar əməliyyatın aparılması tələb olunur. Antitromobtik terapiya, o cümlədən, DVT-yə qarşı profilaktik terapiya alan xəstələr arasında güdülün hematomasının yaranması riski daha yüksək olur. Güdülün hematoması müəyyən edilən xəstələrdə cərrahi kəsik qismən açılmalı, hematoma evakuasiya edilməli və cərrahi yara yuyulmalı və sonra fizioloji məhlulla isladılmış yaş sarğı ilə sarğılanmalıdır.

İnfeksiya aşağı ətrafların amputasiyalarında sonra 13-40% hallarda müşahidə edilir. Diabet, əməliyyatdan öncə yara infeksiyası, bədxassəli törəməsi və yara hematoması olan, habelə zəif qidalanan, yaşı yuxarı olan və əvvəllər protezlə damarların şuntlanması əməliyyatı keçirmiş xəstələrdə isə güdülün infeksiyası riski daha yüksək olur.

Güdülün səthi yara infeksiyalarının müalicəsi tikişlərin sökülməsi və geniş spektrli antibiotiklərin başlanmasından ibarətdir. Yaradan götürülmüş mirkobioloji əkmələrin nəticələrinə uyğun olaraq isə antibiotik terapiyası sonradan tənzimlənir.  Daha dərin yara infeksiyalarında isə dərinin birləşdirilməsi üçün istifadə edilmiş tikişlərlə yanaşı fassiyanı birləşdirən tikişlər də sökülür, yara drenaj olunur və yuyulur, və bir çox hallarda isə nekrotik və ya sağlam görünməyən toxumaların cərrahi təmizlənməsi də təmin olunur.

Re-amputasiya və ya daha yuxarı səviyyədə təkrar amputasiyanın aparılması halları təəssüf ki, hələ də çox geniş yayılmışdır. İlk əməliyyatda amputasiyanın aparılması üçün ən optimal səviyyənin təyin olunması məqsədilə bir sıra metodlardan istifadəyə baxmayaraq, təkrar amputasiya hallarının sayı hələ də yüksəkdir.

Maraqlıdır ki, təkrar və ya re-amputasiyanın aparılmasına ehtiyac ilk amputasiyanın səviyyəsi ilə əks mütanasibdir. Belə ki, ayaq barmağının amputasiyası keçirmiş xəstələrin 25-50%-da bir müddətdən sonra daha proksimal səviyyədə re-amputasiya tələb olunur. Dizdən aşağı səviyyədə aparılmış amputasiyadan sonra isə re-amputasiya təxminən 20% hallarda tələb olunur. Digər xəstələrlə müqayisədə diabeti olan xəstələrdə isə re-amputasiya riski 2 dəfə daha çoxdur.Əvvəllər dizdən aşağı amputasiya keçirmiş xəstələrin 10-20%-də transfemoral amputasiyanın aparılması tələb oluna bilər.

Fantom aşağı ətraf ağrısı. Doğru fantom aşağı ətraf ağrısı çox mürəkkəb və az başa düşülən bir ağrı sindromudur. Əksər xəstə fantom ətraf ağrısını amputasiya olunmuş ətrafda elektrik, yandırıc ağrı kimi təsvir edir. Fantom ətraf ağrısı diaqnozu yalnız ağrının digər səbəbləri (işemiya, neyroma, infeksiya, təzyiq-kompressiya səbəbindən yara) tam istisna olunduqdan sonra qoyulmalıdır. Fantom ətraf ağrısı sindromu müxtəlif ədəbiyyatlarda 5-85% arası müşahidə edildiyi bildirilir. Tədqiqatlar göstərir ki, əməliyyatdan öncə və sonra ağrının qeyri-kafi tənzimlənməsi fantom ətraf ağrısı sindromuna və ya onun kəskinləşməsinə səbəb ola bilər. Epidural anesteziyanın istifadə isə fantom ağrının kəskinliyini azaltmış olur. Diabetik nevropatiyalarda uğurla istifadə edilən Qabapentin preparatının isə fantom ağrı sindromunda istifadəsi heç də həmişə uğurlu nəticələr vermir.

ƏMƏLIYYATDAN SONRA REABILITASIYA

Ətrafın itirilməsi- insanın həyat keyfiyyətinin dəyişilməsinə səbəb olur. Tibbin yeni naliyyətləri sayəsində bu gün amputasiya əməliyyatlarından sonra pasientin iş və sosial aktivliyinin təmamilə itirilməsinə təsir göstərmir. Lakin bu əməliyyat pasient üçün ağır psixoloji və fiziki mücadilədir.

Reabilitasiya əməliyyatdan dərhal sonra xüsusi ekib-qrup tərəfindən həyata keçirilir. Bu qrupa fiziki tibbi və reabilitasiya mütəxəssisi, həkim reabilitoloq, Ortoped, fizioterapevt, ortez və protez texniki, psixoloq, sosial xidmətlər mütəxəssisi və ailə cəlb edilməlidir. Sağlamlığa addımladığımız hər mərhələdə tibbi prosedurların və orta fiziki güclərin əhəmiyyətini bilmək vacibdir.
Pasientin sağlamlıq göstəriciləri müsbət qiymətləndirilirsə aşağı ətrafın amputasiya əməliyyatından sonra reabilitasiyasına 1-ci sutkadan başlamaq lazımdır. Əməliyyatdan sonra reabilitasiya dövründə məqsəd – xəstənin vəziyyətini yaxşılaşdırmaq, dəyişilmiş əzələ yükünü kontrol edə bilmək, müvazinəti saxlamağı öyrənmək, güdülü gücləndirmək, qollar və gövdənin əzələlərini gücləndirmək, oynaqlarda hərəkət məhdudlaşdırılması qarşısının almaq, tənəffüs məşqləriylə ağciyər tutumunu artırmaq, ümumi hərəkətliliyi təmin etmək və ağrının idarə edilməsinə köməklik göstərməkdən ibarətdir.
Reabilitasiya dövrünə xəstənin vəziyyəti stabilləşən kimi başlanılmalıdır. Belə ki geciktirilmiş reabilitasiya ikincili əlilliyə səbəb ola bilər. Vaxtında başlanılmış reabilitasiya xəstələrin aktivliyini artırır, bükmə hərəkətlərində kontrakturaların qarşısını alır, güclü fontom ağrılarını azaldır.

Amputasiya əməliyyatından sonra reabilitasiya bir neçə etapa bölünür:

1.       Güdülün vəziyyətini qiymətləndirmək. Protezden istifadə edə bilmək üçün güdül düzgün formaya malik olmalıdır.

2.       Protezin seçimi. İlkin müvəqqəti protezdən istifadə amputasiyadan 6-8 həftə sonra başlanılmalıdır.

3.       Protezlə yaşama təhsili.  İlk günlərdə protezdən istifadə xəstə üçün çox çətin və hətta ağrılı olur. Buna rəğmən məşqlərdən imtina etmək düzgün deyil. Məşqlərə başladıqdan bir neçə gün sonra ağrı hissi azalır, xəstənin protezdən istifadə bacarığı yüksəlir.

4.       Özünə qulluq məşqləri.  Amputasiya əməliyyatlarından sonra xəstələrdə özünü başqalarından asılı hesab etməmək, özünəqulluq bacarığını bərpa etmək əsas şərtdır. Kiçik hərəkətlərdən başlamaq lazımdır- yatağın ətrafında istinad edərək gəzməklə, daha sonra hərəkətləri mürəkkəbləşdirmək- gündəlik işləri, gigiyenik prosedurları öyrətmək lazımdır.

5.       Ətraf mühitə adaptasiya. Artıq qeyd edildiyimiz kimi, xəstə üçün əlçatan bir mühit yaratmalısınız: zəruri olan əşyalar elə qoyulmalıdır ki, pasientin onları əldə etməsi üçün çətinlik yaranmasın, mənzildə xəstə üçün uyğunlaşdırılmış şərait yaradılmalıdır.

6.       Psixoloq ilə ünsiyyət. Amputasiya kimi ağır əməliyyatdan sonra insanlar özünə qapanmış,həyatdan narazı, özünü başqalarına artıq yük hesab edir. Psixoloq ilə ünsiyyət xəstələrdə özünə inamı artırır, motivasiyanı bərpa edir, aktiv sosial həyata geri dönməyə köməklik edir.

7.       Trenajerlarda çalışmaq. Əzələ tonusunu bərpa etmək, protezin iş prinsipini öyrətmək və protezlə yerimə bacarığına yiyələnmək üçün trenajorlardan istifadə edilir. Müntəzəm olaraq xüsusi təyin edilmiş məşqlər əməliyyatdan sonrakı ödemin azalmasına, toxumaların bərpası və sağalma prosesinin sürətlənməsinə yardım edir.

8.       Fizioterapevtik prosedurlar qan dövranın sürətləndirir,güdülün əzələ tonusunu bərpa edir, ağrını və ödemi azaltmaqda kömək edir.

 Xəstə edilən bütün bu müalicələr sayəsində amputasiya əvvəlindəki funksional, iqtisadi və ictimai vəziyyətinə geri qayıdarsa reabilitasiya işləri hədəfinə çatmış hesab edilə bilər.

 

 

Leave a reply