Bud sümüyü bədənin ən güclü, ən uzun və ağır sümüyüdür. Bud sümüyü aşağı ətraflar sümüklərin sırasından bədənin yükünü daşıyan ən mühüm sümükdür.  Bud sümüyünin sapının (diafizi) sınıqları əsasən yüksək enerji gücünün təsirindən, məs., avtomobil toqquşması, əmələ gəlir. Bud sümüyünün sapının (diafizi) sınıqları nəticəsində yarana bilən ağırlaşmalar və zədələnmələr həyata təhlükə törədə bilər. Bu cür ağırlaşmalara qanaxma, daxili orqanların zədələnməsi, yara infeksiyası və böyüklərin respirator distres sindromu aiddir.

Femoral (bud) sınıqlar həm də əvvəllər baş vermiş sınıqlardan sonra budun qısalması, düzgün birləşməməsi və ya uzanmış immobilizasiyadan sonra əmələ gələ bilər. Femoral sınıqlar zamanı qayğı mütləq şəkildə sınığın düzgün anatomik bitişməsi və ətrafın erkən funksional reabilitasiyası ilə bağlıdır.

EPIDEMIOLOGİYA VƏ RISK FAKTORLAR — İl ərzində hər 100.000 nəfərə təxminən 10 bud sümüyü sapının (diafizi) (diafizi) sınıqları düşür. Bud sümüyünün sınıqları daha çox gənclər arasında rast gəlinir, 20 yaşdan sonra azalır və yenidən yaşlı nəsildə artır. 75 yaşdan yuxarı olan şəxslərdə bud sınıqlarının sayı artmış olur. Əksər bud sınıqları budun prokismal üçdə birində (bud-çanaq sınıqları) baş verir.

Ağır dərəcəli travma səbəbindən femoral, xüsusilə də, diafiz sınıqları, daha çox gənc kişilərdə müşahidə edilir. Orta dərəcəli travma nəticəsində femoral sınıqları olan 35 yaşdan yuxarı olan xəstələrin əksəriyyətində ya ümumi osteopeniya, ya da lokal osteopeniyaya səbəb olan digər vəziyyətin olduğu müəyyən edilir. Yaşlı xəstələrdə isə yıxılmalar bud sınıqlarına səbəb olan əsas amildir. Məhz yıxılmalar səbəbindən 65% sınıqlar baş verir.

Femoral sap sınıqlarının profilaktikası avtomobil qəzalarının profilaktikası və yaşlı qadınlarda osteoporozun müalicəsindən ibarətdir.

MÜVAFİQ ANATOMİYA — Femoral sınıqların müalicəsi baxımından, bud sapı 3 hissəyə bölünür: a) bud sümüyünün başı və boyunu və intertroxanterik sahəni əhatə edən proksimal hissə; b) orta hissə budun sapını əhatə edir; və c) suprakondilyar sahəni əhatə edən distal hissəyə.

Bud sümüyünün sapı trubka formasında olaraq lesser troxanterdən femoral kondillərə qədər uzanır. Onun ön tərəfi qabarıqdır və arxa tərəfi basıq olur.

Femorun sapını əhatə edən əzələlər üç kompartmentə bölünür: anterior (ön) kompartamentə sartorius, pektineus, kvadriseps, və iliopsoas əzələləri daxildir; medial kompartmentə qrasilis və adduktor lonqus, brevis və maqnus əzələləri daxildir; və posterior kompartmentə biseps femoris, semitendinozus və semimembranozus əzələləri daxildir. Kvadriseps femoris əzələsi diz oynağının uzanmasına məsuliyyət daşıyır və özündə vastus medialis, rektus femoris, vastus intermedius və vastus lateralis əzələlərini birləşdirir. Posterior kompartment əzələləri diz oynağının bükülməsinə məsuliyyət daşıyır. Sınıq baş verdikdə hər üç kompartmentdə olan əzələlərinin dartılması səbəbindən budun yerdəyişməsi və anqulyasiyası (bucaq boyu əyilməsi) baş verir və nəticədə sınıqların mürəkkəbliyi artır.

Bud sümüyünün çox zəngin qan təchizatı mövcuddur. Profunda femoris arteriyasından gələn arteriyal qanın böyük bir hissəsi məhz bud sümüyünü qanla təchiz edir. Qidalandırıcı arteriya budun proksimal hissəsinin arxasından linea aspera boyu bud sümüyünə daxil olur və endosteal sirkulyasiyanı təmin edir. Endosteal sirkulyasiya bud sümüyünün korteksinin üçdə dördünün daxilini təmin edir. Periosteal sirkulyasiya isə linea aspera boyu posterior olaraq bud sümüyünə daxil olur.

Bud sümüyünün sınığı dislokasiya olunduqda, medulyar qan damarları pozulmuş olur və erkən sağalma dövründə sınığın arteriyal qanla təchizatı demək olar ki, əsasən periosteal damarlar vasitəsilə təmin edilir. Periosteal qan axını demək olar ki, həmişə adekvat olur və qan təchizatının azlığı səbəbindən sınıqların bitişməməsi problemi olmur. Sınıq baş verdikdə, periosteal damarlar proliferasiya edir, lakin endosteal sirkulyasiya bəzən 2-3 həftə ərzində heç də bərpa oluna bilmir.

Femoral sınıqlar xeyli qanaxmaya səbəb ola bilər və bu zaman 3 litrədək qan itkisi baş ver bilər. Oturaq sinir (n.ischiaticus) və femoral sinir və onun şaxələri əzələlər tərəfindən əhatə olunaraq müdafiə olunur. Bu səbəbdən, izolə olunmuş bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqları zamanı nevroloji zədə az hallarda baş verir.

 

ZƏDƏNİN MEXANİZMİ — Bud sümüyü sapının (diafizi) orta hissəsinin sınıqları daha çox gənclərdə baş verir və əsasən yüksək enerjinin təsiri ilə müşahidə edilən travmadan baş verir. Lakin, yaşlı insanlarda isə bu cür sınıqlar aşağı dərəcəli enerji təsiri ilə müşahidə edilən travmalar nəticəsində əmələ gəlir.

Yüksək enerji təsiri ilə baş verən travmalar səbəbindən bud sümüyünün sınıqlarına aşağıdakılar aiddir – avtomobil toqquşması, avtomobillə piyadanın vurulması, motosiklet qəzaları, 3 m-dan çox hündürlükdən yıxılma və odlu silah yaralanmaları. Aşağı enerji mexanizmlərinə isə sürüşmə və ya büdrəyərək yıxılma, 1 m-dən az hündürlükdən yıxılma və idmanla əlaqəli travmalar daxildir. Femurun, digər uzun sümüklər kimi sınıqları həm birbaşa, həm də dolayısı ilə tətbiq edilmiş təsirdən və ya əzələlələrin hərəkətindən baş verir. Bud sümüyü sapının (diafizi) orta hissəsinin patoloji sınıqları çox nadir hallarda müşahidə edilir və əsasən kanser xəstəliyi zamanı metastazlar (məs., əsasən döş vəzi, ağ ciyər və prostat kanseri) və ya daha az hallarda birincili sümük xərçəngi (məs., osteogenik sarkoma) səbəbindən baş verə bilər.

 

KLİNİKA VƏ MÜAYİNƏ — Bud sümüyü diafizinin sınığı adətən asan diaqnostika olunur. Travmanın mexanizmi ilə yanaşı müayinədə ağrı, şişkinlik və deformasiya, o cümlədən, budun qısalması, diaqnozun qoyulmasına yardım edir. Bud sınıqları zamanı yumuşaq toxuma zədələnmələri çox geniş olur və çox zaman qanaxma və şok da inkişaf edir.

Femoral sınıqların əsasən yüksək enerji təsiri nəticəsində baş verdiyini nəzərə alaraq, yanaşı travmaların və zədələnmələrin baş verməsi heç də az hallarda olmur. Buna görə femoral sınıqla daxil olmuş xəstənin mütləq şəkildə ATLS yəni travma almış xəstənin müayinəsi protokoluna uyğun olaraq müayinəsi tələb olunur. Həmişəki kimi, xəstələrdə tənəffüs yollarının açıq olmasını, nəfəs almanı və qan dövranın (sirkulyasiyanın) təmin edilməsi üstünlük təşkil edir. Xəstənin vəziyyəti stabilizasiya olunduqdan sonra, digər iri zədələri aşkar etmək üçün ikincili müayinə aparılmalıdır.

İkincili müayinənin hissəsi kimi, çanaq və bud ağrılı nöqtələr, şişkinlik və ekximozun müəyyən edilməsini aşkar etmək üçün inspeksiya olunmalıdır. Bu zaman yanaşı çanaq və ya bud-çanaq sınıqları aşkar edilə bilər. Nəzərə alsaq ki, ağrı səbəbindən xəstələr adətən çanaq və budlarını tərpədə bilmir, buna görə də xəstənin qasığı və sağrı nayihələri palpasiya olunmalıdır. Budun bud-çanaq oynağında bükülməsi zamanı sağrı zonasında palpasiya zamanı şişkinliyin aşkar edilməsi posterior bud-çanaq dislokasiyasından xəbər verir.

Tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, femoral sınıqlar zamanı eyni tərəfin dizinin yumuşaq toxuma zədələnmələri tez-tez rast gəlinir. 20-50% hallarda ön və ya arxa çarpaz bağların (liqament) qismən və ya tam cırılması və ya menisklərin zədələri müşahidə edilir. Buna görə də, bud sümüyünün sınığı olduqda həmin ətrafın diz oynağı diqqətlə yoxlanmalı və yanaşı sınıqların və ya liqamentlərin travmalarının aşkar edilməsi baxımından müayinə edilməlidir.

Bud sümüyü sapının (diafizi) sınığı nəticəsində nevroloji zədə çox nadirdir. Lakin, buna baxmayaraq zədələnmiş ətrafda neyro-vaskulyar müayinənin aparılması vacibdir. Ətrafın distal hissələrində nəbz palpasiya olunmalı və hissiyat və motor funksiyalar qiymətləndirilməlidir. Bu zaman zədələnmiş ətrafın nevroloji tapıntıları digər zədələnməmiş ətrafla müqayisə edilə bilər.

 

RADİOLOJİ VƏ LABORATOR MÜAYİNƏLƏR — Femoral sınığa şübhə olduqda ön-arxa və lateral rentgenoloji görüntülər əldə edilməlidir. Sınığın xüsusiyyətini və dəqiq zonasını bilmək üçün rentgenoloji görüntüləmə mütləq ən azı iki müstəvidə aparılmalıdır. Eyni zamanda bud sınıqları ilə yanaşı travma almış xəstələrdə bud sümüyü boyunun sınığı da baş vermiş olur və buna görə də rentgenoloji görüntüləmədə bud sümüyü boyununa da diqqət yetirilməlidir. 

Eyni zamanda bud-çanaq oynağı və dizin də radioloji görüntüləməsi də əldə edilməlidir ki, mümkün yanaşı zədələnmələr istisna edilsin. Bud sümüyünün boyunun sınığı budun sapının (diafizi) sınığı ilə yanaşı müşahidə edilə blər və əgər nəzərdən qaçarsa xeyli morbidliyə və hətta mortaliteye səbəb ola bilər. Çoxsaylı travma hallarında, laborator testlər xəstəxananın travma protokoluna əsasən əldə edilə bilər. Ümumiyyətlə isə, bud sümüyü sapının (diafizi) izolə olunmuş sınığı olan sağlam xəstələrdə ağırlaşmalar olmadıqda sıradan laborator testlərin əldə edilməsinə bir o qədər də ehtiyac olmur. 

 

MÜALİCƏ.

İlk yardım.

İlkin qayğı — İlk tibbi yardım ilkin olaraq xəstənin ümumi müayinəsindən, intravenoz kateterlərin qoyulması, adekvat analgeziyanın təmin edilməsi və zədələnmiş ətrafın immobilizasiyasından ibarət olur. Açıq sınıqları olan xəstələrə antibiotiklər və tetanusdan profilaktika da verilir. Xəstəxanayadək yardım göstərənlər zədələnmiş ətrafı yerindən tərpətməyərək onu bint, parça və ya digər materialla bağlamaq və hərəkətsizləşdirmək lazımdır. Əl altında olan istənilən materialla – şina, taxta parçası, kauçukla aşağı ətrafı tam şəkildə immobilizasiya etmək tövsiyə edilir. Əgər neyro-vaskulyar pozuntu əlamətləri müşahidə edilirsə, analgeziya verildikdən sonra ətrafın yerinə salınması aparılmalıdır. 

Şinalanma və traksiya (dartılma) — Bud sümüyü sapının (diafizi) orta hissəsinin sınıqlarında hospitalaqədərki müddətdə traksiyanın tətbiqinin faydasını təsdiq edən kliniki sübutlar azdır. Lakin, buna baxmayaraq, ortopedik cərrahların çoxu neyrovaskulyar zədə ilə və ya onsuz, yaxşı düzülmüş sınıqların immobilizasiyasının aparılmasını tövsiyə edir. Traksiyanı tətbiq edən həkimlər söyləyir ki, bu xəstələrdə diskomfortu azaldır, sınıqların düzülməsini yaxşılaşdırır və arteriyal qan təchizatı ilə bağlı problemləri həll edə bilər. Lakin aparılan araşdırmalar traksiyanın faydasını tam şəkildə sübut edə bilməyib. 

Dəri traksiyası üçün şinalar bud sapının (diafizi) həm qapalı, həm də açıq sınıqlarında istifadə edilə bilər. Harin və ya Tomasın traksiyon şinaları daha çox tətbiq edilir. Bu cihaz bir tərəfdən aşağı ətrafın topuğuna birləşdirilir və digər tərəfdə çanağa bərkidilir. Traksiya isə topuqdan distal istiqamətə dartmaqla aparılır. Bu zaman proksimal hissə çanağa fiksə olunmuş qalır ki, onu tərpənməyə qoymasın. Bu femoral sınığın fraqmentlərinin dartılıb yerinə düşməsinə imkan yaradır. 

Traksiyasız şinanın və ya gipsin qoyulması əsasən diz ətrafında olan zədələrdə tətbiq edilir. Gipsin və ya şinanın qoyulmasına nisbi əks göstəriş bud-çanaq oynağının dislokasiyası, diz oynağının dislokasiyalı sınığı və yanaşı topuq sınığıdır. Açıq bud sümüyü sınıqlarında traksiyanın istifadəsində ziddiyyətli məqamlar vardır. Belə ki, traksiya zamanı çirkli sümük fraqmentləri yara daxilinə retraksiya yəni geriyə salına bilər. Ümumiyyətlə isə,  davamlı qanaxma, neyrovaskulyar zədə və ya yumuşaq toxuma zədələnməsinin profilaktikası məqsədilə sınığın stabilizasiyası artmış ola biləcək infeksiya və ya kontaminasiya riskindən üstün tutulur. Lakin, sınığın immobilizasiyası və traksiyasına dair qərarın ortoped və ya travma cərrahı ilə məsləhətləşmədən sonra edilməsi tövsiyə edilir. 

Ortopedik cərrahın qayğıya cəlb edilməsi — Düzgün birləşməmə hallarının çoxluğu, aşağı sayda ağırlaşmaların olması və sınığın erkən stabilizasiyasının faydası olduğundan, bud sümüyü sınıqlarının əksər hissəsində cərrahi müdaxiləyə göstəriş olur. Cərrahi müdaxilə eyni zamanda morbidliyi və mortaliteni də azaltmış olur. Buna görə də, bud sümüyü sapının (diafizinin) sınıqlarında xəstənin ortoped cərraha yönləndirilməsi bütün hallarda təmin edilməlidir. 

İxtisaslaşmış müalicə — Bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqlarının ixtisaslaşmış yekun müalicəsi üçün qərar qəbul edilərkən, xəstənən yaşı, yanaşı zədələrin olması və yanaşı xəstəliklər, habelə həkimin təcrübəsi və mövcud olan resurslar nəzərə alınmalıdır. Cərrahi müdaxilədən kənarlaşdırılan az sayda xəstələr əsasən müdaxiləyə dözümü olmayan xəstələr və bəzən isə də uşaqlar. 

Ortopedik cərrahların əksəriyyətinin fikrincə bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqlarının standart müalicəsi intermedulyar anteqrad ünvanlanmış milin qoyulmasıdır. Hətta açıq sınıqlarda istifadə olunduqda belə, anteqrad intramedulyar mil 98-99% hallarda düzgün bitişmə və çox aşağı (1-2%) infeksiya riski ilə əlaqəlidir. Baxmayaraq ki, burğu ilə intermedulyar mil bud sümüyü sınıqlarının standart müalicəsi hesab edilir, burğusuz intermedulyar osteosintezdə də bitişməmə (1.9%) və infeksiya faizi çox aşağı  olur.

Aparılan araşdırmalar göstərmişdir ki, uzun sümük sınıqlarının qapalı cərrahi bərpasında antibiotiklərlə profilaktika dərin cərrahi sahə infeksiya hallarını azaltmış olur. Amerika Cərrahlar Kolecinin tövsiyələrinə görə politravma almış və hemodinamik cəhətdən stabil olan xəstələrdə bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqları zədənin baş verməsindən 2-12 saat ərzində bərpa olunmalıdır. Randomizə olunmuş tədqiqatlar göstərmişdir ki, sınıqların 24 saat ərzində cərrahi müalicəsi mortalite (ölüm) hallarını azaltmış, respirator ağırlaşmaların, çoxsistemli orqan çatışmazlığı hallarını aşağı salmış və hospitalizasiya müddətini qısaltmışdır. İzolə olunmuş bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqlarının erkən cərrahi bərpası az əhəmiyyətli ola bilər. Yalnız aparılmış bir tədqiqat cərrahi müdaxilənin vaxtından asılı olaraq, nəticə ilə bağlı heç bir fərq müəyyən etməmişdir. Lakin, əksər mütəxəssislər bütün hallarda erkən müdaxiləni tövsiyə edir. 

Travma almış, yanaşı ağır zədələri olan və hemodinamik cəhətdən stabil olmayan xəstələrdə, bud sümüyünın erkən tamamlayıcı bərpası yüksək ölüm faizi ilə əlaqəlidir. Buna görə də, bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqlarının gecikdirilmiş tamamlayıcı bərpası bu qrup xəstələrdə tövsiyə edilir. Böyük retrospektiv tədqiqat göstərmişdir ki, cərrahi müdaxilənin 12 saata gecikdirilməsi ağır zədə almış xəstələrdə ölüm faizini (mortaliteni) ən azı 50% azaltmış olur. Bu cür yanaşma son zamanlarda inkişaf etdirilən “damage control” yəni “zərərin kontrol edilməsi” konsepsiyası ilə uzlaşır. Ümumilikdə, zərərin kontrol edilməsi cərrahiyyəsi travma almış xəstələrin ən az invaziv metodların tətbiqi ilə stabilizasiyası və artıq mövcud olan fizioloji stresi daha da artırmamaqdan ibarətdir. Ortopediya baxımından zərərin kontrolu özündə ən az invaziv metodların istifadəsilə iri sınıqların stabilizasiyasını ehtiva edir. Bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqları zamanı isə onların xarici fiksatorlarla sürətli stabilizasiyası çox geniş tətbiq edilir. Bu zaman tamamlayıcı bərpa burğulu intermedulyar millə 5 gündən sonra aparılır. Həmin dövrdə isə xəstənin vəziyyəti stabilləşdirilir və onun cərrahi müdaxiləyə dözümlülüyü artırılır. 

Baxmayaraq ki, bud sümüyü sapının (diafizi) orta hissəsinin sınıqlarının əksəriyyətinin tamamlayıcı müalicəsi məhz cərrahi bərpadır, lakin ağır yanaşı xəstəlikləri olan və ya cərrahi resursları zəif olan yerlərdə bəzi xəstələrin  traksiya ilə qapalı (qeyri-cərrahi) müalicəsi də məqsədə uyğun hesab edilə bilər. Lakin, traksiya ilə aparılan qapalı bərpa metod kimi çox mürəkkəb və ləngdir. Bu metodla müalicə olunan xəstələr çox zaman aylarla yataqda qalmalı olur və beləliklə onların erkən mobilizasiyası və reabilitasiyası mümkünsüz olur.

AĞIRLAŞMALAR

Ümumi baxış — İntermedulyar mil ilə (ştiftlə) müalicə olunan bud sümüyü diafizinin sınıqlarında ağırlaşmalar az hallarda müşahidə edilir. Ən çox rast gəlinən ağırlaşmalara infeksiya, sınıqların düzgün bitişməməsi (bud qeyri-normal bucaq üzrə bitişir), gecikmiş bitişmə (üç ay keçməsinə baxmayaraq sağalma əlamətlərinin müşahidə edilməməsi), bitişməmə (6 ay keçdikdə heç bir bitişmənin qeydə alınmaması) və ortopedik materiallar səbəbindən ağrı aiddir. 

Daha az hallarda müşahidə edilən ağırlaşmalara qanaxma, neyrovaskulyar zədə, kompartment sindromu, təkrar sınıq və tətbiq edilən ortopedik materialların uğursuzluğu (məs., qırılmış şurup) daxildir. 

Politravma almış xəstələrdə nadir hallarda həyata təhlükə törədən ağırlaşmalar da müşahidə edilə bilər ki, bunlara ölüm, çoxsaylı orqan çatışmazlığı və həmçinin ağ ciyər arteriyasının emboliyası və ya yağ emboliyası və ya kəskin respirator distres sindrom səbəbindən respirator çatışmazlıq aiddir. 

Infeksiya — İnfeksiya qapalı intramedulyar mil salınması ilə müalicə olunan xəstələrin cəmisi 1%-də müşahidə edilir. Postoperativ infeksiyanın yüksək risk ilə əlaqəli faktorlara açıq sınıqlar və açıq bərpa ilə müalicə olunan yanaşı parçalanmış sınıqlar aiddir. Bud sümüyünün daha böyük və mürəkkəb sınıqları daha çox infeksiya riski ilə əlaqəlidir ki, bunun da səbəbi zədə zonasının çirklənməsi və yumuşaq toxuma nekrozunun olmasıdır. Bəzi hallarda ortopedik cihazlar sınıqların sağalmasınadək yerində saxlanılır və bu müddət ərzində infeksiya isə antibiotiklərlə müalicə edilir. 

Düzgün bitişməmə və ümumiyyətlə bitişməmə — Femur sınıqlarının bitişməməsi 3-5% hallarda baş verir. Sümük sınıqlarının bitişməməsinə səbəb olan çoxsaylı amillər sırasında daha çox yumuşaq toxuma zədələnməsi və sümüyün lokal qan damarlarının zədələnməsi rol oynayır. Çox guman ki, intermdulyar milin salınmasının xaricdən qoyulmuş plastinlə müqayisədə uğuru lokal toxuma zədələnməsinin azaldılmasından irəli gəlir. Bitişməməyə (və ya birləşməmə) səbəb olan digər faktorlara siqaretdən istifadə və ağırlıq qaldırmanın gecikdirilməsidir. 

Femur sınıqlarının düzgün birləşməməsi kliniki cəhətdən az hallarda əhəmiyyət kəsb edir. Düzgün bitişməmə hallarında bud-çanaq, diz və topuq oynaqları müəyyən səviyyədə kompensasiya etmiş olur. Əgər düzgün bitişməmə səbəbindən xəstədə müvafiq simptomlar müəyyən edilirsə, bu zaman cərrahi korreksiya aparıla bilər. 

Neyrovaskulyar zədə — Oturaq və femora sinirləri bud sümüyünü əhatə edən əzələlərlə müdafiə olunur və buna görə də, bud sümüyü sınıqları zamanı sinirlərin zədələnməsi az hallarda müşahidə edilir. Əksər sinir zədələnmələri budun penetrasiyalı travmaları zamanı baş verir. Budun sapının (diafizi) çətin bərpası zamanı sinirlərin uzun müddət dartınması səbəbindən neyropraksiya baş verə bilər. Əlavə olaraq, intraoperativ sinir kompressiyası əməliyyat masasında baş verə bilər. Daha çox zədələnən sinirlərə pudendal sinir və daha sonra oturaq sinir aiddir. 

Pudendal sinirin zədələnməsi adətən penisin, cinsiyyət dodaqlarının və xayalarda hissiyatın keyləşməsinə və bəzən erektil disfunksiya ilə nəticələnir. Oturaq sinirin zədələnməsi isə baldırın və ayağın lateral səthi üzərində paresteziya və əzələ zəifliyi ilə müşahidə edilir. 

Bud sapının (diafizi) zədələnmələri zamanı arteriyal zədə 2%-dan az hallarda müşahidə edilir. Penetrasiya edən zədələr (xüsusilə də, budun medial tərəfində) məhz daha çox arteriyal zədə ilə müşahidə edilir. Ümumiyyətlə, sümük sınıqları zamanı damar zədələnmələri bir neçə cür ola bilər – arteriyanın cırılması, trombozu və arteriyal spazm. Geniş kollateral qan dövranı olduğundan hətta arteriyal zədə olduqda belə, distal periferik nəbz palpasiya oluna bilər. Arteriyal zədələnmə təcili diaqnostika və müalicə tələb edir ki, aşağı ətrafın sağ qalması təmin edilsin. Ümumiyyətlə, periferik arteriyanın zədələnməsi hallarında xəstələrdə ya bərk, ya da yumuşaq əlamətlər müəyyən edilə bilər. Bərk əlamətlərə – arteriyal okluziyanın klassik əlamətləri (nəbzin olmaması, solğunluq, paresteziya, ağrı, paraliç və poikilotermiya), iri qanaxma, böyüyən hematoma və hematoma üzərində palpasiya edilən küy aiddir.

Arteriyal zədələnməyə işarə edən yumuşaq əlamətlərə isə – xəstənin daşınması və ya travma yerində qanaxmanın müşahidə edilməsi, mövcud olan travma və ya yaranın arteriyanın keçdiyə yerə yaxın yerləşməsi, arteriya üzərində kiçik lakin pulsasiya etməyən hematoma və arteriyaya yaxın keçən sinir defisiti aiddir. Bu xəstələrdə arteriyal nəbz müəyyən edilə bilər. Nəbz ya bir başa palpasiya, ya da Dople cihazı ilə müəyyənləşdirilə bilər. 

Kompartment sindromu və digər ağırlaşmalar – Ümumiyyətlə, femoral sınıqlar zamanı kompartment sindrom nadir hallarda baş verir, çünki budun kompartmentləri həm iri həcmlidir, həm də bud-çanaq zonasının kompartmentləri ilə əlaqəli olur. Lakin, kompartment sindrom baş verdikdə bu əsasən çoxsaylı travma və ya qapalı sınıqlar zamanı olur. Periferiyada nəbzin palpasiya edilməsi kompartment sindromunu istisna etmir. Əgər kompartment sindromu inkişaf edibsə, müalicə üçün mütləq şəkildə ləngimədən fassiotomiya aparılmalıdır. 

Femoral sınıqlarla əlaqəli ağ ciyər ağırlaşmaları az hallarda baş verir. Bu ağırlaşmalara ağ ciyər arteriyasının emobilizasiyası, yağ emboliyası, kəskin respirator distres sindrom və pnevmoniya daxildir. Yağ emboliyası ikitərəfli femoral sınıqlar və ya yekun müalicəsi ləngidilmiş sınıqlar zamanı daha çox rast gəlinir. Retrospektiv təhlillər göstərmişdir ki, 8-24 saat ərzində sınıqların fiksasiyası ağ ciyər ağırlaşmalarının sayını azaltmış olur. 

Bud sınıqları səbəbindən cərrahi əməliyyat olunmuş xəstələrin bir qismində fiziki əlillik və əmək qabiliyyətinin müvəqqəti itirilməsi bəzən 1 ildən də çox davam edir. Araşdırmalar göstərmişdir ki, aşağı ətrafların sınıqlarına görə cərrahi əməliyyat keçirmiş xəstələrin yalnız 72% cərrahi müdaxilədən 12 ay sonra gündəlik fəaliyyətə qayıda bilir. İzolə olunmuş femoral sınıqlarda ölüm halları çox nadir halalrda baş verir. 

REABILITASİYA — Femoral sınıqları olan xəstələrdə fiziki terapiya mümkün qədər tez başlamalıdır və əksər xəstələrdə bu proses xəstənin anesteziyadan sonra tam özünə gəlməsindən sonra başlayır. İlkin olaraq terapiya xəstənin bir yerdən digər yerə keçməsi, yataqda hərəkət etməsi, əzələlərin atrofiyasının qarşısını almaq məqsədilə müxtəlif fiziki hərəkətlərin edilməsi, əlil arabasından istifadədən ibarət olur. 

Xəstənin postoperativ fiziki hərəkətlilik səviyyəsi daxili fiksasiyanın adekvatlıq dərəcəsindən asılı olur. Əgər fiksasiya çox yaxşı aparılıbsa, bu zaman xəstə əməliyyatdan bir neçə gündən sorna əməliyyat olunmuş ətrafın nütün barmaqlarına ağırlaq salmaqla artıq qoltuqaltı çəliklə (əsa ilə) qəzə bilər. Sınıqların sağalması müddəti fərqlənsədə, ümumiyyətlə, xeyli qismi 3-6 ay müddətində sağalır. Sümük sınıqları tam sağaldıqdan sonra isə əzələlərin reabilitasiyası ən vacib məsələyə çevrilir. Ətrafların əzələlərinin gücləndirilməsi məqsədilə fiziki reabilitasiya əks ətrafın gücünün 95%-na bərabər olanadək davam etdirilir. Gənc xəstələrdə erkən aqressiv fiziki terapiyanın aparılması, onların hərəkətlilik qabiliyyətini ən azı 6 ay ərzində baza səviyyəyə, yəni əməliyyatdan öncəki səviyyəyə qaytara bilər. Yaşlı xəstələrdə isə əzələlərin gücünün və funksiya bərpası 12-24 ay tələb edə bilər.  

EVƏ YAZILDIQDAN SONRA MÜAYİNƏ VƏ İDMANA QAYITMA — Xəstəxanadan evə yazıldıqdan sonra xəstələr adətən zədənin baş verməsindən 2 həftə, 6 həftə, 3 ay, 6 ay və 1 ildən sonra radioloji görüntüləmə əldə edilməklə ortopedik cərrah tərəfindən müayinə olunmalıdır. Sınıqların sağalması müddətləri fərqlidir, lakin əksər sınıqlar 3-6 ay müddətinə sağalır və əksər xəstələr sınıq sağaldıqdan sonra normal həyat fəaliyyətinə qayıda bilir. İdmançılar isə sınığın tam sağalması və əzələlərdə gücür və hərəkətliliyin tam bərpasından sonra idmana qayıda bilər. Bunun üçün 3-9 ay və ya zədənin mürəkkəbliyindən asılı olaraq daha uzun müddət tələb oluna bilər. 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR

  • Bud sümüyü sapının (diafizinin) sınıqları daha çox gənc şəxslərdə rast gəlinir və əksrə hallarda yüksək enerji təsiri ilə müşahidə edilən travmalar səbəbindən baş verir. Yaşlı xəstələrdə isə femoral diafizin sınıqları yıxılma səbəbindən əmələ gələ bilər. 
  • Bud sümüyü diafizinin sınığı adətən asan diaqnostika olunur. Travmanın mexanizmi ilə yanaşı müayinədə ağrı, şişkinlik və deformasiya, o cümlədən, budun qısalması, diaqnozun qoyulmasına yardım edir. Bud sınıqları zamanı yumuşaq toxuma zədələnmələri çox geniş olur və çox zaman qanaxma və şok da inkişaf edir.
  • Femoral sınıqların əsasən yüksək enerji təsiri nəticəsində baş verdiyini nəzərə alaraq, yanaşı travmaların və zədələnmələrin baş verməsi heç də az hallarda olmur. Buna görə femoral sınıqla daxil olmuş xəstənin mütləq şəkildə ATLS yəni travma almış xəstənin müayinəsi protokoluna uyğun olaraq müayinəsi tələb olunur.
  • Femoral sınığa şübhə olduqda ön-arxa və lateral rentgenoloji görüntülər əldə edilməlidir. Sınığın xüsusiyyətini və dəqiq zonasını bilmək üçün rentgenoloji görüntüləmə mütləq ən azı iki müstəvidə aparılmalıdır. Eyni zamanda bud-çanaq oynağı və dizin də radioloji görüntüləməsi də əldə edilməlidir ki, mümkün yanaşı zədələnmələr istisna edilsin. Bud sümüyünün boyunun sınığı budun sapının (diafizi) sınığı ilə yanaşı müşahidə edilə blər və əgər nəzərdən qaçarsa xeyli morbidliyə və hətta mortaliteye səbəb ola bilər.
  • Aparılan araşdırmalar göstərmişdir ki, uzun sümük sınıqlarının qapalı cərrahi bərpasında antibiotiklərlə profilaktika dərin cərrahi sahə infeksiya hallarını azaltmış olur. Amerika Cərrahlar Kolecinin tövsiyələrinə görə politravma almış və hemodinamik cəhətdən stabil olan xəstələrdə bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqları zədənin baş verməsindən 2-12 saat ərzində bərpa olunmalıdır. Randomizə olunmuş tədqiqatlar göstərmişdir ki, sınıqların 24 saat ərzində cərrahi müalicəsi mortalite (ölüm) hallarını azaltmış, respirator ağırlaşmaların, çoxsistemli orqan çatışmazlığı hallarını aşağı salmış və hospitalizasiya müddətini qısaltmışdır.
  • Travma almış, yanaşı ağır zədələri olan və hemodinamik cəhətdən stabil olmayan xəstələrdə, bud sümüyünın erkən tamamlayıcı bərpası yüksək ölüm faizi ilə əlaqəlidir. Buna görə də, bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqlarının gecikdirilmiş tamamlayıcı bərpası bu qrup xəstələrdə tövsiyə edilir.
  • Düzgün birləşməmə hallarının çoxluğu, aşağı sayda ağırlaşmaların olması və sınığın erkən stabilizasiyasının faydası olduğundan, bud sümüyü sınıqlarının əksər hissəsində cərrahi müdaxiləyə göstəriş olur. Cərrahi müdaxilə eyni zamanda morbidliyi və mortaliteni də azaltmış olur. Buna görə də, bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqlarında xəstənin ortopedə yönləndirilməsi bütün hallarda təmin edilməlidir. 
  • Ortopedik cərrahların əksəriyyətinin fikrincə bud sümüyü sapının (diafizi) sınıqlarının standart müalicəsi intermedulyar anteqrad ünvanlanmış milin qoyulmasıdır. Hətta açıq sınıqlarda istifadə olunduqda belə, anteqrad intramedulyar mil 98-99% hallarda düzgün bitişmə və çox aşağı (1-2%) infeksiya riski ilə əlaqəlidir. Baxmayaraq ki, burğu ilə intermedulyar mil bud sümüyü sınıqlarının standart müalicəsi hesab edilir, burğusuz intermedulyar osteosintezdə də bitişməmə (1.9%) və infeksiya faizi çox aşağı  olur.
  • İntermedulyar mil ilə (ştiftlə) müalicə olunan bud sümüyü diafizinin sınıqlarında ağırlaşmalar az hallarda müşahidə edilir. Ən çox rast gəlinən ağırlaşmalara infeksiya, sınıqların düzgün bitişməməsi (bud qeyri-normal bucaq üzrə bitişir), gecikmiş bitişmə (üç ay keçməsinə baxmayaraq sağalma əlamətlərinin müşahidə edilməməsi), bitişməmə (6 ay keçdikdə heç bir bitişmənin qeydə alınmaması) və ortopedik materiallar səbəbindən ağrı aiddir. Daha az hallarda müşahidə edilən ağırlaşmalara qanaxma, neyrovaskulyar zədə, kompartment sindromu, təkrar sınıq və tətbiq edilən ortopedik materialların uğursuzluğu (məs., qırılmış şurup) daxildir. 
  • Femoral sınıqları olan xəstələrdə fiziki terapiya mümkün qədər tez başlamalıdır və əksər xəstələrdə bu proses xəstənin anesteziyadan sonra tam özünə gəlməsindən sonra başlayır. İlkin olaraq terapiya xəstənin bir yerdən digər yerə keçməsi, yataqda hərəkət etməsi, əzələlərin atrofiyasının qarşısını almaq məqsədilə müxtəlif fiziki hərəkətlərin edilməsi, əlil arabasından istifadədən ibarət olur. Sınıqların sağalması müddəti fərqlənsədə, ümumiyyətlə, xeyli qismi 3-6 ay müddətində sağalır.
  • Gənc xəstələrdə erkən aqressiv fiziki terapiyanın aparılması, onların hərəkətlilik qabiliyyətini ən azı 6 ay ərzində baza səviyyəyə, yəni əməliyyatdan öncəki səviyyəyə qaytara bilər. Yaşlı xəstələrdə isə əzələlərin gücünün və funksiya bərpası 12-24 ay tələb edə bilər. 

 

Leave a reply