Hemorragik insult beynin parenximasına hipertonik qansızma olub, beyin qan dövranının kəskin pozulması, zədələnmiş nahiyənin funksiyalarının itirilməsi, nüvədə və perifokal (nüvənin ətrafında) zonada patogenezin inkişafı ilə müşayiət olunur. Xəstəlik ümumi beyin və ocaqlı nevroloji simptomlarla təzahür edir.

Hemorragik insult – kəllə boşluğuna spontan (qeyri – travmatik) qanaxmadır. “Hemorragik insult” termini, adətən, baş beynin hər hası bir damar mənşəli xəstəliyi: ateroskleroz, arterial hipertoniya, amiloid angiopatiya və s. nəticəsində baş vermiş beyindaxili qanaxmanı qeyd etmək üçün istifadə olunur. Hemorragik insultlar daha çox yüksək qan təzyiqi fonunda baş verir. Xəstəliyin kliniki şəkli kəskin başlanğıc və sürətlə inkişaf edən simptomlar ilə xarakterizə olunur ki, onlar da bilavasitə damar zədələnməsinin yerləşmə nahiyəsindən asılı olur. Hemorragik insult təcili hemostatik, antihipertenziv və ödem əleyhinə müalicə tələb edir. Göstəricilərə əsasən cərrahi müalicə aparılır.

Stasistik məlumatlar

Beyin qan dövranın pozulması ilə bağlı bütün xəstəliklərin arasında hemorragik insult 15-20% təşkil edir. Əhalinin hər 100 000 nəfərinə 15-35 hemorragik insult xəstəsi düşür və bu rəqəm getdikcə artmaqdadır. Ekspertlərin qeyd etdiyinə görə, bu xəstəlik yüksək ölüm riskini daşıyır və əlilliyə səbəb olur. Hemorragik insul keçirilməsindən sonra birinci ay ərzində ölüm halları 30-60% təşkil edir. Hemorragik insult keçirmiş şəxslərin 2/3 hissəsi əlil olur. Bundan əlavə, hemorragik insultun təkrarən baş verməsi halları da az deyildir.

 Hemorragik insultun səbəbləri

Təxminən 2-15% hallarda, hemorragik insultun səbəbləri aşkar edilmir. Xəstələrin 25%-nin anamnezində aydın olmayan etiologiyalı serebral qan dövranının kəskin pozulmalarının olması qeyd edilir.

Hemorragik insultun keçirilməsinin təhlükəsi o şəxslərdə artır ki:

• Yaxın qohumları arasında insult keçirmiş şəxslərin olması;

• Anamnezində arterial hipertoniya, stenokardiya, dyssirkulyator ensefalopatiyanın olması;

 • Şəkərli diabet xəstəliyi;

• Mikrotromboza meylliyin olması;

• Siqaretdən və alkoqoldan sui-istifadə edilməsi;

• Hipodinamik həyat tərzi;

• Həddindən artıq yüksək çəkinin olması.

Hemorragik isultun səbəbləri arasında ayırd edilir:

• Arterial hipertoniya xəstəliyi;

• Serebral damarların anevrizmaları;

• Ateroskleroz;

• Qan xəstəlikləri;

• Serebral damarların iltihabi dəyişiklikləri;

• İntoksikasiya;

• Vitamin çatışmazlığı.

 Hemorragik insultun təsnifatı

Kəllədaxili qanaxmalar hemorragiyanın lokalizasiyana görə təsnif edilir. Aşağıdakı qanaxma növləri var:

  • Beyindaxili (parenximatoz);
  • Subaraxnoidal;
  • Ventrikulyar;
  • Qarışıq (subaraxnoidal-parenximatoz-ventrikulyar, parenximatoz-ventrikulyar və s.)

Patogenez

Hemorragik insult ən çox damarlarınn partlaması nəticəsində yaranır ki, bu da adətən qan təzyiqinin artması səbəbindən baş verir və hematomatanın əmələ gəlməsinə gətirib çıxarır. Bu vəziyyətə damar divarının kəskin nazilməsi və təbəqələşməsi, miliar anevrizmaların yaranması, anadangəlmə anevrizmalar və digər damar anomaliyaları, vaskulitlər nəticəsində damarların divarının destruksiyası və s. şərait yaradır. Diapedez qanaxma vazomotor pozuntular və damarların uzun müddət davam edən spazmının nəticəsində yaranır ki, bu da onun daxilində qan axınının yavaşımasına və dilatasiyasına gətirib çıxarır. Bu zaman damar divarının keçiriciliyinin artması və ondan plazmanın və qanın formal elementlərinin sızması baş verir. Kiçik perivaskulyar hemorragiyalar birləşərək kiçik və ya geniş hemorragik ocaqları əmələ gətirirlər. Kəllədaxili qanaxmalar, həmçinin kəllə-beyin travmalarının nəticəsində də yarana bilər.

Patomorfologiya

Hemorragik insultlarda qansızmalar hematoma və hemorragik hopma tipində olur. Daha çox qansızma arteriyalarda yaranır, bəzən isə venoz qanaxmalar da baş verir. Anadangəlmə anevrizmaların və serebral damarların digər malformasiyaları səbəbindən yaranan qanaxmalar ayrı bir qrup təşkil edir.

Hemorragik insultlar daha çox arterial təziyiqin yüksəlməsi ilə təzahür edən xəstəliklər zamanı yaranır ki, bu da beyin qan damarlarının divarlarının xarakterik dəyişikliklərinə və keçiriciliyinin pozulmasına – plazmatik hopmaya, nekroza, mikroanevrizmlərin yaranmasına və onların cırılmasına gətirib çıxarır. Arterial hipertoniya xəstəliyi zamanı qabıqaltı düyünlərin və talamusun damarları daha ağır dəyişikliklərə məruz qalırlar ki, bu da orta beyin arteriyasının dərin şaxələrinin əsas kökdən demək olar ki, düz bucaq altında ayrılması ilə əlaqədardır. Buna görə də hematomlar daha çox qabıqaltı düyünlərdə yaranır və yaxınlıqda yerləşən beynin ağ maddəsinə yayılır. Beyin yarımkürələrində daxili kapsulaya nisbətən yerləşməsinə görə lateral və daha az hallarda meydana gələn medial hematomlar ayırd edilir. Bununla yanaşı, daxili kapsulanın özünü və onun hər iki tərəfində yerləşən beyin strukturlarını məhv edən geniş, qarışıq adlanan hematomların yaranması da mümkündür. Nadir hallarda, hematomlar beyin kötüyündə də meydana gəlir, adətən onlar körpüdə və beyincikdə yerləşmiş olurlar. Hemorragik hopma növlü qanaxmalar kiçik damarlardan diapedez nəticəsində baş verir. Beyinə qansızmanın nəticəsi qliomezodermal çapıq və ya sistin formalaşması ola bilər. Geniş medial hemorragiyaların əksər hallarında qanın beyin mədəciklərinə (parenximatoz-mədəcikdaxili qanaxmalar), daha az hallarda isə subaraxnoidal boşluğa (parenximatoz-subaraxnoidal qanaxmalar) düşməsi baş verir.

 Kliniki mənzərə 

Hemorragik insultun simptomlarının inkişafı aşağıdakı əsas amillərdən asılıdır:

• Hemorragiyanın lokalizasiyası;

• Hematoma ilə sıxılmış beyin nahiyələrinin funksiyasının pozulması;

• Kəllədaxili təzyiqin artması və beyin ödemi;

• Likvor dövranının pozulması;

• Hematomanın təzyiqi nəticəsində beyin strukturlarının dislokasiyası;

• Qanın mədəcilərə və subaraxnoidal boşluğa düşməsi;

• Kəskin kəllədaxili hidrosefaliyanın inkişaf etməsi.

 Parenximatoz qansızma

Parenximatoz qansızma huşun pozulması ilə müşayiət oluna bilər.

Hemorragik insult daha çox əmək qabiliyyətli (40-60 yaş arasında) şəxslərdə baş verir. Xəstəlik adətən, qəflətən baş verir. Gözlənilmədən hansısa bir təhrikedici amil fonunda (fiziki və emosional stress, alkoqol qəbulu) kəskin baş ağrısı yaranır. Xəstələr onu “qəfləti zərbə” adlandırırlar. Bəzən ağrı ilə eyni zamanda huş itirilir və xəstə yıxılır. Huşun pozulmasının dərinliyi fərqli olur: kütlükdən komaya qədər. Ayrı-ayrı hallarda insultdan əvvəl sifətə qanın vurması hissi qeyd edilir, əşyalar qırmızı və ya “dumanlı şəkildə” görünür.

Baş ağrısı tez-tez qusma, psixomotor oyanıqlıq ilə müşayiət olunur. Dəri örtükləri hyperemiyalı ( qanla dolu) olur, tez-tez həddindən artıq tərləmə qeyd edilir, nəbz gərgin olur, taxikardiya müşahidə edilir, arterial təzyiq 180-200 mm c. süt. və daha artıq olur. Tənəffüs pozulur: tezləşir, xorultulu olur, nəfəs alma və nəfəs vermə çətinləşir. Çeyn-Stok, Kussmaul tipli patoloji tənəffüs növləri qeyd edilə bilər.

Meningit kimi bir xəstəliyə xas olan simptomlar görünə bilər. Parenximatoz hemorragiya zamanı onlar mülayim dərəcədə ifadə olunur, bəzən olmaya da bilər.

Xəstəlik epileptik tutma şəklində də başlana bilər.

Ümumi beyin, vegetativ, meningeal simptomlarla eyni zamanda ocaqlı simptomlar da ortaya çıxır. Bu simptomatikaya əsasən qanaxmanın lokalizasiyasını müəyyənləşdirmək olur. Beyinin hər bir sahəsi müəyyən bir funksiyaya nəzarət edir. Bu sahələr tədqiq olunmuşdur və funksiyanın pozulmasına əsasən beynin zədələnmiş nahiyəsi müəyyən edilə bilir. Bu amil topik diaqnostikada istifadə olunur.

Qanaxmanın 3 növü ayırd edilir:

1. Hemisferik qansızma. Hemorragiyada əks tərəfdə hemiplegia (bədənin bir yarısında əzələ gücü tam olmaması) və ya hemiparez ( bədənin bir tərəfində əzələ zəifliyi) yaranır. Eyni ətraflarda hissiyyat zəifləyir, əzələ tonusu dəyişir (azala və ya arta bilər). İflic olmuş ətrafa əks tərəfə baxışın iflici inkişaf edir. Bu simptom barədə deyilir ki, “xəstə ocaq tərəfə baxır”. Yəni, gözlər irəli baxmır, sola və ya sağa çevrilmiş olurlar. Əgər xəstənin huşu aydındırsa, bu zaman müayinə zamanı onda afaziya(həm sözü anlamaq, həm də onu tələffüz etmək funksiyası pozula bilər) və hemianopsiya (xəstə təsvirin sol və ya sağ yarısını görmür) müəyyən etmək mümkündür. Oxumaq və saymaq qabiliyyəti zəifləyə bilər. Xəstə öz vəziyyətini düzgün qiymətləndirməyə bilər: ətraflarını hərəkət etdirə bilməməsinə baxmayaraq, xəstə onlarda zəiflik olduğunu inkar edir. Əgər xəstənin huşu aydın deyilsə, bu zaman ilkin müayinədə insultun olmasına işarə edən   simptomları: iflic olmuş tərəfdə sifətdə “yelkən” simptomu, iflic tərəfində dabanın bayıra tərəf çevrilməsi, “qamçı” simptomu (iflic olmuş ətrafları qatlayan zaman onların daha tez aşağı enməsi), patoloji reflekslərin olmasını (Babinski, Rossolimo, Jukovski, Qordon, Pussep və s. simptomları) müəyyən etmək olar. Erkən əzələ hipertoniyası mərhələsindən sonra (adətən xəstəliyin 3-cü həftəsindən), gecikmiş spastik tipli hemiplegik hipertoniya və xarakterik Vernike-Mann vəziyyəti (saidin bükülməsi, əlin pronasiyası və bükülməsi, barmaqların bükülməsi, budun və baldırın açılması) formalaşmağa başlayır.

2. Beyin əsasına qansızma. Kəllə-beyin sinirlərinin zədələnməsi simptomları qeyd edilir (sifət əyilir, birləşən ya ayrılan çəplik – strabismus convergens et divirgens – yaranır, dil otra xəttdən kənara meyl edir, tıntın səs qeyd edilir, su və ya duru qida qəbulu xəstənin boğulmasına səbəb ola bilir), dərhal ürək-damar və tənəffüs sistemlərinin işi pozulur. Alternik sindromlar (Cekson, Vallenberq-Zaxarçeno, Avellis və s. sindromları) da xarakterik əlamət hesab olunur: patoloji ocaq tərəfində bu və ya digər kəllə-beyin sinirinin zədələnməsi əlamətləri, əks tərəfdə isə hemiparez və / və ya hissiyyat pozğunluğu qeyd edilir. Tetraparez və ya tetraplegiya: bütün dörd ətrafda əzələ zəifliyi və ya iflic mümkündür. Beyin körpüsü nahiyəsinə hemorragiya zamanı gözlərin zədələnmiş ətraflara tərəf çevrilməsi ilə baxışın iflici baş verir – “xəstə ocağa əks tərəfə çevirir”. Bəbəklərin daralması və ya genişlənməsi, göz almalarının hərəkətsizliyi və ya “üzən hərəkəti” müşahidə edilə bilər, udma aktının pozulması ola bilər, beyincik əlamətləri: aşkar dərəcədə ifadə olunmuş qeyri-sabitlik və səndələmək, xəstənin bir əşyanı götürmək istərkən hədəfdən yayınması qeyd edilə bilər. Parino simptomu (yuxarıya doğru baxışın parezi və bəbək reaksiyalarının olmaması) da qeyd edilə bilər. Beyin kötüyünün hansı hissəsinə qansızmanın baş verməsindən asılı olaraq ona uyğun simptomatika qeyd ediləcəkdir.

3. Beyinciyə qansızma. Ətrafdakı obyektlərin fırlanması ilə birgə başgicəllənmə hissi, ürəkbulanma və yüngüllük gətirməyən çoxsaylı qusma halları ilə təzahür edir. Xəstələr ənsə, bəzən isə boyun nahiyəsində olan ağrıdan şikayət edirlər. Praktik olaraq hər zaman dərhal meningeal simptomlar yaranır, xüsusilə də ənsə əzələlərinin sərtliyi daha çox nəzərə çarpır. Əzələ tonusunun atoniyaya (əzələ tonusunun heç olmaması) qədər diffuz olaraq enməsi, beyincik ataksiyası, nistaqm inkişaf edir. Xəstələr tarazlıqlarını saxlaya bilmirlər, sərxoş adamlar kimi səndələyirlər. Hecavi nitqin yaranması mümkündür. Beyinciyə qansızmalar üçün Hertviq-Majandi simptomu (şaquli müstəvidə ayrılan çəpgözlük) xarakterikdir.

Beyin toxumasının dərin nahiyələrində olan böyük hematomlarda ( həcmi 30 kub santimetrdən çox olan) qanın beynin mədəciklər sisteminə keçməsi mümkündür. Beyin kötüyünə və beyinciyə qansızmalar da qanın beyin mədəcilərinə keçməsinə meylli olurlar. Bu hal xəstənin həyatı üçün təhlükə törədir. Klinik olaraq bu hal xəstənin ümumi vəziyyətinin kəskin pisləşməsi və komanın ani inkişafı ilə müşayiət olunur. Xarakterik əlamət – hormetoniya (yalançı qıcolmalar) meydana gəlir. Bu termin ətraflarda əzələ tonusunun bir neçə saniyədən bir neçə dəqiqəyə qədər davam edən periodik artımını nəzərdə tutur. Həyatı əhəmiyyətli funksiyalar: tənəffüs və ürək fəaliyyəti sürətlə pozulur. Əksər hallarda bu simptomlar ölümlə nəticələnir.

Subaraxnoidal qansızma

Subaraqnoid qanaxma zamanı yaranan baş ağrısını “xəncər zərbəsi” ilə müqayisə edirlər.

Hemorragik insultun bu növü qanın subaraxnoidal boşluğa daxil olması zamanı inkişaf edir. Subaraxnoidal boşluq beyinin hörümçək torunabənzər və yumşaq qişaları arasında yerləşir. Normalda serebrospinal maye ilə dolu olur.

Bu tip qanaxma gənclər (25-40 yaş) və hətta uşaqlar üçün xarakterikdir, çünki onun ən çox yayılmış səbəbi serebral damarların anevrizmasıdır.

Subaraxnoidal qanaxmaya səbəb olan amillər arasında:

• arterial təzyiqin kəskin və sürətli artması;

• qəfil fiziki stress (ağır yük qaldırmaq, qəbizlik zamanı defekasiya, güclü öskürək, cinsi əlaqə);

• psixo-emosional gərginlik (həm də mənfi və müsbət emosiyalar);

• beyin damarlarının yüksək dərəcəli aterosklerozu olan xəstələrdə gecə vaxtı venoz axınının pisləşməsi;

• qan xəstəliklərinin sürətlə baş verən dekompensasiyası;

• kəllə bein travması;

Bir qayda olaraq, xəstəlik kəskin başlanğıca malikdir. Kəskin baş ağrısı (xəstələr bunu “boyun ardından zərbə” kimi təsvir edirlər), ürəkbulanma və qusma yaranır, epileptik tutma inkişaf edə bilər. Adətən, hemorragiyanın inkişafından əvvəl xəstəni ümumiyyətlə heç nə narahat etmir. Nadir hallarda xəstəliyi əvvəlcədən xəbər verən əlamətlər: başgicəllənmə, başda küy, gözlərin ağrıması və qarşısında səyriyən nöqtələrin olması, başgicəllənmə müşahidə edilir, lakin onlar spesifik deyil.

Hemorragik insultun çox xarakterik bir simptomu psixomotor oyanıqlıqdır. Bu əlamət qansızma ilə eyni zamanda meydana gəlir və bir neçə gün davam edir, sonradan xəstələr bu dövrü pis xatırlayırlar. Xəstəliyin ilk saatlarından meningeal əlamətlər: hissiyyat üzvlərinin və dəri örtüklərinin hiperesteziyası, ənsə əzələlərinin rigidliyi (sərtliyi), Kernig, Brudzinski, Kerer, Bexterev simptomları və s. görünür. Meningeal simptomlar parenximatoz qansızmaya nisbətən subaraxnoidal qansızma zamanı daha çox ifadə olunur. Bədən temperaturu 38-39 ° C-yə yüksəlir.

Subaraxnoidal qansızma zamanı hemorragiya bilavasitə beyin toxumasını əhatə etmədiyi üçün ocaqlı nevroloji əlamətlər qeyd edilmir. Bu cəhətdən subaraxnoidal qansızma kliniki olaraq parenximatoz qansızmadan fərqlənir.

Subaraxnoidal qansızma qan damarlarının reflektor spazmının inkişafı ilə müşayiət olunur. Adətən, angiospazm xəstəliyin 2-3-cü, 7-10-cu və nadir hallarda 14-21-ci günləri baş verir. Bu, xəstənin vəziyyətinin pisləşməsinə və ocaqlı simptomların meydana gəlməsinə gətirib çıxarır.

Subaraxnoidal məkanda qan laxtaları serebrospinal mayenin axınına maneə yarada bilər (özünəməxsus tıxac rolunu oynaya bilər) ki, bu da okklüzion hidrosefaliyaya, yəni beyin qişalarında həddən artıq cerebrospinal mayenin toplanmasına gətirib çıxara bilər. Bu, həyat üçün təhlükəli bir vəziyyətdir, çünki beyin strukturlarının yerdəyişməsinə və xəstənin ölümünə gətirib çıxara bilir. Sonrakı mərhələlərində likvor boşluğunda olan qan laxtaları beyin qişalarının özündən aşağıda yerləşən beyin toxuması ilə bitişmələrinə və bu prosesə damarların və kəllə-beyin sinirlərinin cəlb olunmasına (leptomeningitə) səbəb ola bilər.

 Diaqnostika

İnsultların, o cümlədən hemorragik insultun diaqnostikasında nevropatoloqun, kardioloqun, okulistin və digər mütəxəssislərin müayinəsi, qanın ümumi və biokimyəvi müayinəsi, serebrospinal mayenin tədqiqi mühüm rol oynayır. İnstrumental müayinə metodlarından baş beynin kompüter tomoqrafiyası (KT) və maqnit-rezonans tomoqrafiyası (MRT) ən vacibləridir. Bunlardan əlavə, reoensefaloqrafiya (REQ), exoensefaloqrafiya (ExoEQ), elektroensefaloqrafiya (EEQ), boyun və baş beynin damarlarının rəngli doppleroqrafiyası (USDQ) / transkranial doppleroqrafiya (TKDQ), elektrokardioqrafiya (EKQ), exokardioqrafiya (ExoKQ), onurğanın boyun nahiyəsinin və kəllənin müxtəlif proyeksiyalarda rentgenoqrafiyası (o cümlədən kontrast maddə ilə) müayinələrinin aparılması da düzgün diaqnozun təyinini asanlaşdırır.

İşemik insult mövzusuna həsr olunmuş məqalədə bu müayinə üsulları barədə ətraflı məlumat verildiyindən, onların təkrar olunmasına lüzum görünmür. Yalnız hemorragik insultun diaqnostikasında mühüm diaqnostik əhəmiyyətə malik olan onurğa beyni mayesinin tədqiqi üzərində ətraflı dayanmaq istəyirəm.

Xəstəliyin başlanmasından bir neçə saatdan sonra subaraxnoidal qansızma diaqnozunu aydınlaşdırmaq üçün, xəstədə bel punksiyası aparılır. Maye (3-10 ml) ehtiyatla buraxılmalıdır, mandrenin köməyilə onun sürətlə axınının qarşısı alınır. Kəllədaxili, xüsusilə subaraxnoidal qansızma zamanı serebrospinal maye artan təzyiq altında axır və qanlı olur. Ona təsadüfən başqa mənşəli qanın qarımasını istisna etmək üçün, serebrospinal maye kiçik miqdarda müxtəlif sınaq şüşələrinə toplanmalıdır. İynənin epidural venanı zədələməsi halında, hər bir növbəti sınaq şüşəsində likvorun rəngi getdikcə daha açıq olur, subaraxnoidal qansızma zamanı isə bütün sınaq şüşələri içərisində onun rəngi eyni qalır.

Müayinə zamanı götürülmuş serebrospinal mayeni sentrifuqadan keçirmək lazımdır, bu zaman kəllədaxili qansızma halında qanın formalı elementlərinin çöküntüsündən yuxarıda qalan maye ksantoxrom olur. 3-cü gündən etibarən serebrospinal mayedə neytrofil pleositoz aşkar edilir, 5-6-cı gündən isə limfositlərin və mononuklearların sayı artır. Serebral anevrizmalar zamanı subaraxnoidal qansızma təkrarlana bilər.

Müalicə

Həm işemik, həm də hemorragik insultun müalicəsində ümumi cəhətlər çoxdur. İnsultun hər iki növünün müalicəsində ilk yardımın göstərilməsi, xəstəxanaya qədərki mərhələdə, bazis terapiyasında və sonrakı reabilitasiya və dispanserizasiya mərhələlərində tətbiq olunan taktika demək olar ki, bir-birindən seçilmir. Bütün bu müalicə üsulları barəsində işemik insulta həsr olunmuş məqalədə ətraflı məlumat verilmişdir. Odur ki, bu məqalədə yalnız hemorragik insultun spesifik müalicəsi barəsində söhbət açılacaqdır.

Hemorragik insultun spesifik müalicəsi konservativ və cərrahi üsullara bölünür.

 Konservativ müalicə.

Hemorragik insultda konservativ terapevtik müalicə vaxtı itirmədən xəstə üçün arterial təzyiqin optimal dərəcədə tənzimlənməsinə, inkişaf edən beyin ödeminə qarşı mübarizə aparılmasına, qanaxmanın qarşısının alınmasına və damar divarının gücləndirilməsinə doğru yönəldilməlidir. Bundan əlavə, müalicə sxemində sedativ preparatlardan, trankvilizatorlardan, nootroplardan,vitaminlərdən, işlətmə dərmanlarından və s. istifadə edilir.

Aşağıda hemorragik insultun konservativ müalicəsində tətbiq edilən dərman qrupları barəsində ümumi məlumat verilir (bəzi preparatların tətbiqi barəsində İşemik insultun müalicəsi mövzusunda ətraflı yazıldığından, onlar barəsində yalnız ötəri məlumat verilir):

 Hipotenziv preparatlar:

• Selektiv beta-blokatorlar (Atenolol, Metoprolol). Atenolol – 0,05-0,1 q dozasında, sutkada 1-2 dəfə daxilə, Metoprolol – 0,1-0,2 q dozasında, 2-3 qəbula daxilə və ya 5 ml 1%-li məhlulu tədricən venaya təyin edilir;

• Qeyri-selektiv beta-blokatorlar ( Nadolol, Pindolol, ). Pindolol – 5 mq dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə, Nadolol – 0.04-0,08 q dozasında, sutkadaa 1 dəfə daxilə təyin edilir;

• Qarışıq beta blokatorlar (Karvedilol, Labetalol). Labetolol – 0,1 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 2 ml məhlulu tədricən venaya, Karvediol – 12,5 mq dozasında, sutkada 1 dəfə daxilə təyin edilir.

 Kalsium antagonistləri:

• Birinci nəsil ( Adalat, Korinfar, Diltiazem). Adalat -0,01 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə; Diltiazem – 0,03 q dozasında, sutkada 3-4 dəfə daxilə təyin edilir;

• İkinci nəsil ( Amlodipin, Nikardipin). Nikardipin – 0,02 q dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə, Amlodipin – 0,005-0,01 q dozasında, sutkada1 dəfə təyin edilir;

 Spazmolitiklər:

• Birbaşa təsir göstərən (Papaverin, No- şpa). Papaverin – 2 ml 2%-li məhlulu əzələyə, No-şpa – 0,04-0,08 dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 2-4 ml 4%-li məhlulu əzələyə təyin edilr;

• Birbaşa təsir göstərməyən (Aprofen, Qanglefen, Buskopan). Aprofen – 0,025 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 1 ml 1%-li məhlulu əzələyə, Qanqlefen – 0,04 q dozasında, sutkada 3-4 dəfə daxilə və ya 1 ml 1,5%-li məhlulunu 3-4 dəfə əzələyə, Buskopan – 10-20 mq dozasında, sutkada 3 dəfə daxilə və ya 1 ml 1%-li məhlulu sutkada 1-2 dəfə əzələyə və ya venaya təyin edilir.

Subaraxnoidal qansızma zamanı dərhal Nimodipin (Nimotop) preparatı təyin edilir və müalicə 5-14 gün davam etdirilir. İlk 2 saat ərzində 5 ml 0,02%-li məhlulu, saatda 2 dəfə venaya tədricən yeridilir. 2 saatdan sonra dozanı saatda 10 ml-ə qədər artırırlar (təqribən 30 mq/kq) və hemodinamikaya nəzarət edirlər ki, arterial təzyiq kəskin şəkildə aşağı düşməsin. Preparat Natrium-xloridin izotonik məhlulunda və ya 5%-li Qlükoza məhlulunda həll edilərək venaya yeridilir. Profilaktika məqsədilə hemorragiyanın 4-cü günündən başlayaraq 21 gün ərzində preparatı 0,06 q dozasında (2 tablet) 4 saatdan bir daxilə təyin edirlər.

 AÇF inhibitorları (angiotensin çevirici fermentin):

• Kaptopril, Enap, Fozinopril. Fozinopril – 10 mq dozasında, sutkada 1 dəfə daxilə təyin edilir.

 Aşağıdakı köməkçi preparatlar da hemorragik insultun müalicəsində istifadə olunur:

• Ümumi sakitləşdirici (Diazepam, Elenium, Fenobarbital). Diazepam – 5 mq dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə və ya 2 ml 0,5%-li məhlulu əzələyə və ya venaya, Elenium – 5 mq dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə, Fenobarbital – 30 mq dozasında, sutkada 3 dəfə daxilə təyin edilir;

• Hemostatik (Disinon / Etamsilat-natrium, Rutin, Vikasol, Ascorbin turşusu). Disinon (Etamzilat-natrium)- venaya və ya əzələyə sutkada 4 dəfə, 250 mq dozasında təyin edilir, Rutin – 0,02-0,05 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə, Vikasol – 0,015 q dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə və ya 1 ml 1%-li məhlulu əzələyə, Askorbin turşusu – 0,05-0,1 q dozasında, sutkada 3 dəfə daxilə və ya 2 ml 5%-li məhlulu əzələyə təyin edilir;

Antiproteaz preparatlar(Qordoks, Kontrikal)- Qordoks – sutkada 4 dəfə, 100000 T.V. damcı üsulu ilə venaya, Kontrikal – 30000 T.V. dərhal, sonra isə sutkada 2 dəfə 10000 T.V. damcı üsulu ilə venaya təyin edilir;

• Mikro və makro elementləri olan           polivitaminlər (Kalsium pantotenat, Kalsium qlükonat). Kalsium pantotenat – 0,1-0,2 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə və ya 2-4 ml 10%-li və ya 1-2 ml 20%-li məhlulu əzələyə və ya venaya, Kalsium qlükonat – 1-3 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 5-10 m 10%-li məhlulu əzələyə və ya venaya təyin edilir;

• Antifibrinolitik (Qamma-aminokapron turşusu, Reopoliqlyukin). Qamma-aminokapron turşusu – sutkada 30 qr-dək (100-150 ml 5%-li məhlulu damcı üsulu ilə venaya, sonra daxilə qəbula keçmək). Kiçik dozalarda mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdıran Reopoliqlükinin tətbiqi də yaxşı effekt verir;

• İşlədicilər (Requlaks, Senade,Qlaksena). 

 Kəllədaxili təzyiq və serebral ödemin tənzimlənməsi üçün preparatlar:

• Diuretiklər (Mannitol, Qliserol, Laziks). Laziks – sutkada 1-2 dəfə, 1 ml 1%-li məhlulu əzələyə və ya venaya təyin edilir.

• Kortikosteroidlər (Deksametazon, Prednizolon). Deksametazon – sutkada 16-24 mq, 4 dəfəyə, Prednizolon – sutkada 60-90 mq təyin edilir.

 Cərrahi müalicə

Cərrahi müalicənin məqsədi:

• mass effektin azaldılması;

• lokal və ümumi kəllədaxili təzyiqin azaldılması;

• neyrotoksiki maddələrin hematomadan ifrazının azaldılması.

 Cərrahi müalicə vəzifələri:

• Qan laxtalarının maksimum dərəcədə aradan götürülməsi;

• Ətrafdakı beyin parenximasının minimum dərəcədə zərər görməsi

 Xəstənin aşağıda sadalanan vəziyyətlərində əməliyyat lazımdır:

• beyinin dislokasiyasına və böyük dərəcəli nevroloji çatışmazlığa gətirib çıxaran, həcmi 20-30 kub sm-dən yuxarı və ya diametri 3 sm-dən çox olan subkortikal və ya putamenal qansızma;

• beyin kötüyünün sıxılmasına və / və ya okklüzion hidrosefaliyaya gətirib çıxaran, həcmi 10-15 kub sm-dən çox olan beyinciyin hematoması;

• yan mədəciklərin hemotamponadası və okklüzion hidrosefaliya ilə müşayiət olunan talamusun hematoması.

Aşağıdakı hallarda cərrahi müdaxilənin məqsədəuyğunluğu müzakirə olunur:

• nevroloji çatmamazlıqla müşayiət olunan və həcmi 10 ml-dən çox olan talamik hematoma;

• kobud nevroloji çatmamazlıqla müşayiət olunan körpünün hematoması.

 Hipertenziv qansızmaların müalicəsi məqsədilə açıq cərrahi əməliyyatlar: kraniotomiya, punksion əməliyyatlar (aspirasiya və lokal fibrinoliz, hematomanın endoskopik aspirasiyası və bu iki əməliyyatın birləşdirilməsi) və mədəciklərin drenajı tətbiq olunur.

Hal- hazırda açıq cərrahiyyə müalicəsi xəstələrin 25% -dən az hissəsində istifadə olunur. Hematomanın beynin səthinə yaxın olduğu zaman bu cür müdaxilə göstərişdir. Bu vəziyyətdə aparılan müdaxilə xəstənin beyininə əlavə travma vermir. Beyin yarımkürələrinə ya beyinciyə dərin qansızmalar zamanı açıq müdaxilələrə yalnız vəziyyəti kritik olan xəstələrə həyatı xilasedici əməliyyat kimi müraciət etmək lazım gəlir.

Xəstələrin əksəriyyətində (təxminən 75%-də) hematomları boşaltmaq məqsədilə az travmatik olan punksion əməliyyatlardan istifadə edilir. Kiçik trepanasion dəlik vasitəsilə hematomaya diametri 2-7 mm olan alət yeridilir və birmomentli və ya müəyyən zaman ərzində xüsusi kateter və ya endoskop vasitəsilə onun içərisi boşaldılır. Alətin hematomaya dəqiq düşməsi müasir naviqasiya sistemlərinin (ultrasəs, elektromaqnit və ya infraqırmızı şüalar) vasitəsilə təmin edilir. Xəstənin kompüter tomoqrammasının göstəriciləri naviqasion stansiyaya yüklənir, qansızmanın yerləşməsinin virtual modeli hazırlanır və əməliyyat zamanı cərrah real vaxt rejimində hematomanın və cərrahi alətin bir-birlərinə nisbətən yerləşməsinə nəzarət edə bilir.

Okklüzion hidrosefaliyanın inkişafı zamanı beyin mədəciklərinin drenajı həyata keçirilir. Əgər mədəciklər qan laxtaları ilə tamponada olunmuşsa və təkcə mədəcilərin drenajı beyin ödeminin reqressinə gətirib çıxarmırsa, bu əməliyyata qan laxtalarının yerli fibrinolizi də əlavə olunur.

Hemorragik insult cərrahi müalicəsinin ən müasir üsullarından biri də videoendoskopiya metodudur. Neyroendoskopların köməyilə həm görmə nəzarətində, həm də naviqasiya stansiyasının virtual nəzarəti altında hətta böyük qansızmaların da az travmatik ehtimalla aradan qaldırılmasını həyata keçirmək mümkün olur.

Cərrahi müdaxiləyə əks-göstərişlər:

Mütləq:

• koma dərəcəsinədək huşun pozulması;

• stabil olmayan hemodinamika;

Nisbi:

• ağır somatik patologiyalar (koaqulopatiya, şəkərli diabet, dekompensasiya mərhələsində olan ürək-ağciyər və böyrək çatmamazlığı);

• yüksək, nəzarət edilə bilməyən arterial təzyiq;

• xəstələrin yaşının 70-75-dən yuxarı olması.

Müasir kompleks müayinənin və neyrocərrahi müalicənın aparılması xəstələrin əksəriyyətində xəstəliyin müsbət sonluqla nəticələnməsinə və əməliyyatdan sonrakı ölüm hallarının 20%-dən aşağı düşməsinə nail olmağa imkan verir.

Bərpaedici müalicə mərhələsi
Hemorragik insult keçirmiş xəstələrdə bərpa dövründə əsas məqsəd nevroloji simptomatikanın sabitləşdirilməsinə və onların tədricən gerişə inkişafına doğru yönəldilmiş olur. Bu, neyronların “yenidən öyrənmə” prosesləri ilə bağlı olur, nəticədə beynin sağlam hissələri tədricən zədələnmiş şöbələrin funksiyalarını öz üzərində götürürlər. Hüceyrə səviyyəsində gedən bu proses neyronlar arasında yeni sinapsların və dendritlərin yaranması, neyronal membranların xassələrinin dəyişdirilməsi hesabına baş verir.
Beyin infarktından sonra itirilmiş funksiyaların bərpası prosesini sürətləndirən dərmanlar neyronlarda gedən maddələr mübadiləsini stimullaşdıran preparatlardır: vasoaktiv dərmanlar (Ginkgo biloba, Vinpocetin, Pentoksifilin), amin turşusu preparatları (Serebrolizin), nootroplar (Pirasetam,Fenotropil) və s. Həmçinin bu dövrdə kontrakturaların, yataq yaralarının, dərin venaların trombozunun yaranma və inkişaf riskini azaltmaq və və hərəki funksiyaları tədricən bərpa etmək üçün passiv reabilitasiya (massaj, müalicəvi bədən tərbiyəs-MBT) həyata keçirilir.

Hemorragik insultdan sonra xəstələrin erkən reabilitasiyası
Hemorragik insultdan sonra xəstələrin reabilitasiyasını mümkün qədər tez – xəstənin ümumi vəziyyətindən asılı olaraq, hərəki rejimin genişləndirilməsi və ümumi palataya köçürüldükdən sonra, xəstəliyin ilk və ya ikinci həftəsində başlanmalıdır. Reabilitasiya əzələ funksiyasının bərpası məqsədi daşıyir və terapevtik massaj, elektrik stimulyasiyası və fərdi proqram üzrə müalicəvi bədən tərbiyəsi (MBT) üsullarından ibarət olur. Massaj və MBT əzələ kontrakturaları və oynaqlarda ağrıların profilaktikası, neyronlar arasında itirilmiş əlaqələrin aktivləşdirilməsi, ətraflarda hissiyyatın tədricən bərpası məqsədilə aparılır.
Bu mərhələdə terapevtik massaj çox ehtiyatla icra edilir və əgər əzələlərin tonusu aşağıdırsa, onların elektrik stimulyasıyası və fərdi seçilmiş proqramla MBT ilə birgə yüngül ovuşdurmalar və ehtiyatla açılışdırma şəklində; əzələ tonusu yüksəkdirsə, yüngül sığallamalar şəklində aparılır.

Reabilitasiya üsulları
Yenidən danışmaq, hərəkət etmək və məntiqlə düşünmək, xüsusilə yaşlı bir adam üçün asan deyil. Buna baxmayaraq, bu, düzgün bir yanaşma zamanı mümkündür. Aşağıdakı üsullar beyin insultunun nəticələrini aradan qaldıramağa kömək edəcəkdir:
• Fizioterapiya uzun müddətdir ki, insultdansonrakı bərpa prosesinin əvəzsiz bir atributa çevrilmişdir. Fizioterapiyaya özündə orqanizmə elektrik, maqnit, mexaniki, lazer və digər təsir üsullarını birləşdirir. Prosedurların məqsədi əzələlərin iş qabiliyyətini qorumaq, beyin funksiyalarını bərpa etmək və qan təchizatını yaxşılaşdırmaqdır.
• Erqoterapiya xəstəyə müstəqil yaşamaq üçün zəruri olan sadə məişət vərdişlərini öyrədən tədbirlər kompleksindən ibarətdir. İnsult keçirdikdən sonra xəstələr tez-tez qapını açmağı, müxtəlif müxtəlif cihazları işə salmağı, hətta düyməni bağlamağı bilmirlər. Ergoterapevtlər müxtəlif oyunlar və modelləşdirmə vəziyyətlərini tətbiq edərək, xəstələrə bu vərdişləri yenidən öyrədirlər. Ən qabaqcıl reabilitasiya mərkəzləri ev şəraitini maksimal dərəcədə xatırladan xüsusi təlim mərkəzləri ilə təchiz olunmuşdur. Ergototerapiyanın məqsədlərindən biri də xırda motorika bacarıqlarının: kiçik və böyük obyektləri tutmaq; yazmaq, klaviatura ilə işləmək, tikiş tikmək və s. bərpa edilməsidir.
• Loqopedik məşğələlər nitq funksiyalarını bərpa etmək üçün vacibdir. Afaziya, yəni beynin nitq mərkəzinin zədələnməsi müxtəlif növ ola bilər, ancaq düzğün və inadkar bir iş sayəsində xəstəliyin bu nəticəsini aradan qaldırmaq mümkündür.
• Psixoterapiya də çox vacibdir, çünki insult keçirdikdən sonra xəstələr tez-tez özlərini tamamilə çarəsiz hiss edirlər. Belə anlarda onlar üçün ruhdan düşməmək çox vacibdir. Onları inandırmaq lazımdır ki, bu zəiflik aradan qaldırılandır, ancaq müvəqqəti bir haldır və əgər cəhd göstərərsə, xəstə normal həyata qayıda bilər.
• Düzgün tərtib edilmiş müalicəvi bədən tərbiyəsi (MBT) kompleksi zamanı müntəzəm məşqlərin sayəsində əzələlərin və əzələ yaddaşının bərpası istiqamətində əla nəticələr verə bilər.
• Mexanoterapiya hemorragik insultdan sonra xəstələrin reabilitasiyasının müasir metodudur. Bu metod, robotlaşdırılmış trenajorların istifadəsindən ibarətdir və yuxarı və aşağı ətrafların hərəkətlərininin məşq etdirilməsinə, eləcə də xırda motorika bacarıqlarının bərpasına uyğun gəlir. Yüksək texnologiyalı avadanlıqların istifadəsi hərəki bacarıqların bərpa müddətini azaltmağa kömək edir.
İnsultdan sonra bərpa prosesi çətin bir işdir, ancaq bunu mümkün olmayan adlandırmaq olmaz. Bu işdə çox şey xəstənin yaxınlarından asılıdır, çünki o, özü uzun müddət aciz və müdafiəsiz vəziyyətdə olur. Buna görə itirilmiş qabiliyyətlərin bərpası məsələsi yalnız xəstənin özünə deyil, həm də onun vəziyyətinə laqeyd olmayanlara aiddir. Əgər bu insanlar xəstənin ətrafında olsalar, mümkün olan hər şeyi edərək ona kömək və dəstək versələr, bu zaman reabilitasiya mümkün qədər qısa müddətdə baş tutacaqdır. Reabilitasiya əlbəttə ki, yalnız erkən və fəal olmalı, həm də dəqiq şəkildə planlaşdırılmalıdır.

Reabilitasiya mərhələsinin xüsusiyyətləri
İşemik insultdan sonra xəstənin reabilitasiyası bir neçə aydan bir ilədək və ya daha çox davam edir. Bərpa mərhələsini yerli nevroloji sanatoriyada həyata keçirmək tövsiyə olunur ki, iqlim dəyişikliyi nevroloji simptomatikanın dərinləşməsinə və ya yanaşı gedən somatik xəstəliklərin (arterial hipertoniya, aritmiyalar, şəkərli diadet xəstəliyi) inkişafına səbəb olmasın.
İxtisaslaşdırılmış sanatoriyada bütün hərəki funksiyaların bərpası müalicəvi bədən tərbiyəsi (MBT) və fizioterapevtik prosedurların köməyilə həyata keçirilir. İtirilmiş hissiyyatı bərpa etmək üçün massaj, palçıq terapiyası və refleksoterapiyadan istifadə edilr.

Hemorragik insultun prognozu və profilaktikası

Ümumiyyətlə, hemorragik insultun proqnozu əlverişsizdir. Ümümi ölüm faizi 70%-ə çatır, 50% hallarda isə ölüm halları beyindaxili hematomaların aradan qaldırılmasından sonra baş verir. Ölümə əsas səbəb – inkişaf edən baş beynin ödemi və dislokasiyasıdır, ən çox rast gəlinən ikinci səbəb qansızmaların təkrar olunmasıdır. Hemorragik insult keçirmiş xəstələrin təxminən 2/3-si əlil olaraq qalır. Xəstəliyin gedişini və nəticəsini müəyyən edən əsas amillər – hematomanın həcmi və onun beyin kötüyündə lokalizasiyası, qanın mədəciklərə düşməsi, hemorragik insultdan əvvəl ürək-damar sistemində yaranan pozğunluqlar, eləcə də xəstələrin ahıl yaşda olması hesab edilir.

Hemorragik insultun inkişafına mane ola bilən başlıca profilaktik tədbirlər arterial hipertoniya xəstəliyinin vaxtında və adekvat dərman müalicəsi, eləcə də onun inkişafı üçün risk faktorlarının (hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet, alkoqolizm, siqaret çəkmə) aradan qaldırılmasından ibarətdir. 

Leave a reply