Diz oynağının müxtəlif mənşəli travmaları arasında çarpaz bağın tam və ya hissəvi yırtıqları əsas yer tutur. Çarpaz bağ ön və arxa olmaqla 2 ədəd olub, bud və qamış sümükləri arasında çarpaz şəkildə yerləşirlər. Ön çarpaz bağ- oynağı fiksə edir və qamış sümüyünün hərəkətlər nəticəsində önə doğru yerdəyişməsini əngəlləyir. Arxa çarpaz bağ- dizin arxaya doğru patoloji yerdəyişməsinin qarşısını alır. Ön çarpaz bağ anatomik xüsusiyyətlərindən dolayı daha çox yüklənməyə məruz qalır, bu səbəbdən arxa çarpaz bağdan daha çox zədələnmələrinə rast gəlinir .
Bu patologiya insanın həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır:
-travma nəticəsində çarpaz bağların tam və ya hissəvi yırtığı əmələ gəlir ki, bu da diz oynağının normal funksiyasına mane olur;
– oynağın bir çox elementlərinin sabitliyinin və stabilliyinin pozulması;
– oynaqda yaranmış ödem səbəbindən hərəkət məhdudiyyətinin yaranması;
– oynaqda yaranmış güclü ağrı sindromu və qeyri-stabillik;
– travmaya məruz qalmış diz oynağı artıq dayaq funksiyasını yerinə yetirmir;
Hər iki çarpaz bağın tamlığının pozulması- oynağın qanla təchizatının zəifləməsinə gətirib çıxarır (hemartroza səbəb olur) ki, bu da bağların müalicəsiz bərpasını imkansız edir.
Bir və ya hər iki çarpaz bağın tam yırtığını cərrahi yolla rekonstruktiv plastik əməliyyat və əməliyyatdan sonra reabilitasiya vasitəsilə tam bərpa etmək mümkündür. Natamam yırtıqlar ilə müraciət edən pasientləri isə konservativ müalicə etmək mümkündür. Yaranmış problemi zamanında aradan qaldırmadıqda bu pasientlərdə dayaq-hərəkət pozğunluğu ilə müşahidə edən ağır formalı artritə, hətta sonu əlilliklə nəticələnən fəsadlara gətirə bilər.
Yaranma səbəbləri:
Diz oynağında yaranmış çarpaz bağ yırtıqları əsasən prosessional idmanla məşğul olan (futbolist, basketbolist, xizək sürənlər) və ya professional fəaliyyətində diz oynağı daima fiziki yüklənməyə və travmaya məruz qalma ehtimalı olan insanlarda rast gəlinir. Bəzən hətta aktiv istirahətlə məşğul olan insanlar da bu cür zədələnmələrə məruz qala bilər.
-Diz oynağına arxadan zərbə – ön çarpaz bağın zədələnməsinə səbəb olur.
-Diz oynağına öndən zərbə – arxa çarpaz bağın zədələnməsinə səbəb olur.
– sabit ayaq uzərində dayanarkən bud sümüyünün qamış sümüyü üzərində ani dönməsi nəticəsində ön çarpaz bağ zədələnir
– diz və topuq oynağının həmin istiqamətə yerdəyişməsi olmadan budun kəskin fırlanması.
-yüksəkliyə tullanma hərəkətləri edilən zaman
Rastgəlmə tezliyinə görə çarpaz bağ yırtıqlarına qadınlarda kişilərə nisbətən daha çox rast gəlinir. Bunun müxtəlif səbəbləri vardır:
-Bud əzələsinin (dördbaşlı əzələnin) kişilərdə qadınlara nisbətən daha yaxşı inkişaf etməsi və daha güclü olması diz oynağının stabilliyini təmin edir.
-Çanağın qadınlarda daha geniş olması budun diz oynağına bitişmə bucağını artırır ki, bu da zədələnmə riskini yüksəldir.
– Hormanal fon. Orqanizmdə proqesteron və estrogen hormonlarının (qadın cinsi hormonları) miqdarı bağ aparatının elastikliyinə təsir göstərir, miqdarının artıq yüksək olması bağların zəif olmasına gətirib çıxarır.
-Bud əzələlərinin yığılma sürətinin müxtəlifliyi. Qadınlara nisbətən kişilərdə bud əzələlərinin yığılma sürəti zəifdir. Buna görə də qadınlarda ön çarpaz bağa düşən yükün miqdarı daha artıqdır, bu da yırtığın yaranmasına səbəb ola bilər.
Klassifikasiya və simptomlar
Çarpaz bağ zədələnməsi ağırlığına görə 3 dərəcəyə bölünür:
-Birinci dərəcəli-mikroyırtıq –Kəskin ağrı müşahidə edilir, dizdə yüngül dərəcədə şişkinlik qeyd olunur, diz oynağının stabilliyi qorunmaqla hərəkətin bir qədər məhdudlaşması müşahidə edilir.
-İkinci dərəcəli- hissəvi yırtıq- Təkrarlanan mikrotravmalar səbəbindən yaranır, məs., ayağın sadə dönmə hərəkəti edilərkən. Simptomatika birinci dərəcə ilə analojidir.
-Üçüncü dərəcəli – tam yırtıq- Ligament 2 hissəyə ayrılmışdır. Daha ağır forma hesab edilir, kəskin ağrı hissi, nəzərəçarpacaq dərəcədə diz oynağında ödem, hərəkətin tamamən məhdudlaşması, oynağın qeyri stabilliyi və dayaq funksiyasının pozulması ilə müşahidə olunur.
Ön çarpaz bağ sabit ayaq uzərində dayanarkən bud sümüyünün qamış sümüyü üzərində ani dönməsi nəticəsində zədələnir. Pasientlər dizlərindən “səs` gəldiyini və bir neçə dəqiqə sonra dizdə şişlik və hərəkət məhdudluğunun olduğunu söyləyirlər. Şiddətli ağrıdan futbolçu və ya basketbolçu idmana davam edə bilmir. Xroniki hallarda isə bu xəstələrdə sanki “boşluğa basma“hissi olur.Travmanı şiddətinə görə ön çarpaz bağ yaralanmaları dizin bayır meniskinin və iç meniskinin yaralanması ilə birlikdə görülə bilər. Yaşlı insanlarda bağın qopması daha çox gövdəsindən, uşaqlarda isə qamış sümüyünə yapışma yerindən qopur.Bu xüsusiyyətlərinə görə də müalicə prinsipləri fərqlənir.
Dioqnostika
Dioqnoz klinik və instrumental muayinələrin nəticəsinə görə müəyyən edilir. Önəmli olan bu bağın tam yoxsa hissəvi qopmasını müəyyən edilməsidir. Bu bağın tamlığının pozulmasını göstərən xüsusi klinik müayinə üsullarının tətbiqi yırtığın xarakterini 90 % müəyyənləşdirmədə yardımçı olur. Çox nadir hallarda aparılan klinik müayinə detallı bilgilər vermir(diz çox şişərsə, ağrı şiddətli isə).Bu zaman 1 həftə sonra aparılan təkrari müayinə ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir. Sonra isə MRT vasitəsilə obyektiv muayinə tamamlanmış olur.
Müalicə
Diz oynağının çarpaz bağlarının 1-2ci dərəcəli yırtıqları konservativ müalicə olunur, 3cü dərəcəli yırtıq cərrahi əməliyyata göstərişdir.
Konservativ müalicə
1. Konservativ müalicənin ilkin mərhələsi ödemin və ağrı sindromunun azaldılmasına yönəldilir.
-Zədələnmiş oynağa buz qoyulur
-Oynaqda qan yığılarsa punksiya edilir
-Bir ay müddətində immobolizasiya məqsədi ilə zədələnmiş diz oynağına gips və ya ortopedik bandajın taxılması məsləhət görülür.
-Müalicə məqsədi ilə qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar və ağrıkəsici preparatlardan istifadə edilir.
2. Müalicənin ikinci mərhələsi- (travmadan 3-4 həftə sonra) Bu mərhələdə diz oynağına taxılmış gips və ya immobolizasiya məqsədi ilə istifadə edilmiş digər ortopedik vasitələr çıxarılır, əzələlərin tonusu və diz oynağının hərəkət funksiyası bərpa edilir. Məhz bu dövrdə fizioterapevtik, reabilitasiya və müalicəvi idman metodları yüksək effekt verir. Xəstələrə krioterapiya, maqnitoterapiya, ultrasəsterapiyası, qısa dalğa terapiyası tətbiq edilir. Eyni zamanda xəstələrdə ödem və ağrını azaltmaq, qan dövranını artırmaq məqsədi ilə yüksək tezlikli lazer terapiyası və zərbədalğalı terapiya da məsləhət görülür.
3. Müalicənin üçüncü mərhələsi- 1.5 ay sonra davamlı müalicəvi idman və reabilitasiya tədbirləri həkim tərəfindən yenidən qiymətləndirilir. Müalicənin effektivliyi diz oynağının qeyri-stabillik əlamətlərinin aradan qalxması ilə müəyyənləşdirilir.
Rehabilitasiya 3 dövrə bölünür:
-Kəskin dövr (0-3 həftə)
-Subkəskin dövr (3-6 həftə)
-Xroniki dövr (6-12 həftə)
Fizioterapevtik və Reabilitasion terapiya-nın əsas məqsədi oynaq hərəkətliliyini və funksiyasının bərpasını təmin etmək, əzələ gücünü artırmaq, ağırlıq daşıma və rahat yerimə, güc və dayanıqlılığı, oynağın stabilliyini bərpa etmək, ağrı və axsamanı aradan qaldırmaqdan ibarətdir.
Ön çarpaz bağ reabilitasiyasının əsasları
Cərrahiyyədən öncə
1-2 həftə
Hədəf: ağırlıq verilməsinə başlamaq, EHA 0-75 dərəcə, tam ekstansion, yumuşaq toxuma mobilizasiyası
Məşqlər: Ortez və qoltuq dəstəklərindən istifadə edilməsi, düz ayaq qaldırma, vastus medialisin izometrik hərəkətləri, EHA və mobilizasiya məşqləri
2-4 həftə
Hədəf: EHA 0-110 dərəcə, ağrı kontrolu, yumuşaq toxuma mobilizasiyası, varus/valgus momentlərinin istisna edilməsi
Məşqlər: EHA, topuq qaldırma, passiv gərilmə hərəkətləri, funksional qüvvətləndirmə məşqləri
Hamstring grefti varsa 2-ci həftəyə qədər aktiv hamstring məşqləri, 4-cü həftəyə qədər dayanıqlı kinetik hamstring məşqlərini təmamilə istisna etmək lazımdı. Eyni zamanda patellar tendon grefti varsa dayanıqlı ayaq eksrtansionunu da istisna etmək lazımdır.
4-6 həftə
Hədəf: EHA 0-115 dərəcə, yumuşaq toxuma mobilizasiyası, dürdbaşlı əzələnin qüvvətləndirilməsi
Məşqlər: Tək ayaq məşqləri, aerobik məşqlər, propriosepsion / müvazinəti saxlama məşqləri
6-8 həftə
Hədəf: lazımı qüvvət və müvazinət
Məşqlər: Yan məşqlər, eksentrik kontrol
12-14 həftə
Hədəf: Funksional qiymətləndirmə
Məşqlər:Düzgün yerimə
14+ həftə
Hədəf: Düzgün müvazinət/ koordinasiya / bud əzələlərinin qüvvətləndirilməsi, dayanıqlılıq
Məşqlər: spesifik məşqlər
Cərrahi əməliyyatdan sonra Reabilitasiya
Faza 1
- Greft fiksasiyasını qorumaq
- İnflamasiya kontrolu
- İmmobolizasiya həddini aşağı endirmək
- CPM-dən istifadə edilməməli
- Tam ekstansion və 90 dərəcə diz fleksionu
- Ekstansionda kilidli breysdən istifadə edilməsi (drop-lock breys)
- 2 qoltuk dəyənəyindən istifadə edərək tolere ediləbildiyi qədər ağırlığın verilməsi (7 gündən sonra kuadrisept kontrolu müsbət olan xəstələrdə qoltuq dəyənəklərindən imtina edilə bilər)
Terapevtik məşqlər:
- Hamstring və kuadrisepts-in izometrik hərəkətləri ( gərəkərsə elektrik stimulyasiyası)
- Patellar mobilizasiya
- Ağırlıq vermədən hamstring və gastrosoleusun gərilmə hərəkətləri
- Oturaq vəziyyətdə fleksion asma məşqləri
- Üzüstə baldır asma hərəkətləri (ekstansion)
- Breyslə tam ekstansionda, kuadriseps əzələsinin gücü yetərli qədərdirsə breyssiz
Faza 1 üçün funksional məşqlər
- Uyğun velosiped məşqləri
- Müvazinəti saxlama məşqləri
- Aktiv-passiv oynaq hərəkətləri
- Stabil platformda gözlər açıq və qapalı vəziyyətdə hərəkətlər
- Stulda oturaq vəziyyətdə topa uzanma və tutma hərəkətləri
Faza 2 (2-4 həftə)
- Kuadrisepsin gücləndirilməsi, DBK (breyssiz)
- 90 dərəcə diz fleksionu
- Tam ekstansion
- Tam ROM
- Greft fiksasiyasənı qorumaq
- Funksional aktivliyi həyata keçirə bilmək üçün gücü, dayanıqlılığı və propriosepsionu yaxşılaşdırmaq
- Patellar tendon greftində hərəkət zamanı kilidli breysdən istifadə edilməli, oturuqlu və uzanıqlı hallarda breys kilidsiz ola bilər. ROM hərəkətləri zamani breys çıxarılmalıdır.
Terapevtik məşqlər:
- mini skuat (0-30 dərəcə)
- Velosiped ( yüksək oturacaq )
- Qapalı zəncir ekstansion ( leg pres 0-30 dərəcə)
- Ayaq barmaq ucuna uzanma
- Hamstring-i gərməyə davam etmək
- Ağırlıq verərək gastrosoleus-u gərmək
- Üzüstə baldırı asmağa davam etmək (ayaq biləyinə artan ağırlıq verərək tam ekstansiona nail olmaq)
Funksional Məşqlər:
- Bud əzələsinim pilometrik eksantrik məşqləri
- Pilləkən qalxma (yuxarı aşağı, irəli geriyə)
- Hovuzda yerimə
- Dərin hovuzda qaçmaq
- Müvazinəti saxlama hərəkətləri
- Stabil olmayan platformda gözlər açıq və qapalı hərəkətlər
- Ayaqda duraraq topa uzanma və topu tutma
Faza 3 (6 həftə-4 ay)
- Normal yerimə
- Tam ROM
- Lachman testində greftin stabil ollması
- Funksional aktiv hərəkətlər zamanı gücün və propriosepsionun yetərli olması
Terapevtik məşqlər:
- Qapalı kinetik zənciri gücləndirməni davam etdirmək
- Pilləkənda addımlama
- Xəstəyə uyğun rahat təlimləri davam etdirmək
- Velosiped və üst ekstremit ergonomisinə davam etmək
- Hovuzda qaçma və üzmə
- Pilometrik hərəkətlər
- Pilləkənda iti addımlama
- 15-20 sm yüksəklikdən tullanma
- Qaçmaq ( böyük yuvarlaq dairədə yerimə və ya yavaş qaçmaq, getdikcə məsafəni artırmaq)
- Mini tramp tullanma
- Stabil olmayan yerdə topa uzanma və tutma hərəkətləri
- 30-60 sm yüksəklikdən tullanma
Faza 4 (4 ay)
- Lachman testində stabil greft
- Agrısız tam ROM
- Məhdudiyyət yaranmış hərəkətlərin icrasına başlamaq
- Terapevtik məşqlər:
- Fleksibiliti və gücləndirmə hərəkətlərinə davam etmək
Funksional məşqlər :
- Hovuzda qaçmaq, üzmək
- Pilləkənda addımlama
- Cutting drills
- Carioca cross-over
- Spesifik idman məşqləri
- Yüksəkdən tullanma
- Pilləkanda qaçma
Faza 5
- Patellofemoral oynaq və ya yumuşaq toxuma şikayətlərinin olmaması
- İdman həyatına dönüş üçün bütün kriterilərə cavab vermək
- Tam aktiv həyata keçiş üçün həkim qərarı
- Psixoloji inam məqsədi ilə cərrahiyyədən 1-2 il sonra idman fəaliyyəti dönəmində həkim-reabilitoloqla məsləhətləşərək funksional brace istifadə edilə bilər.
- İdman həyatına addım-addım geri dönmək
- Güc və dayanaqlılığı qoruma proqramına riayət etmək
