Travmatik pleksit (“aкuşer” iflici) – uşağın yuxarı ətrafının süst iflicidir. Bazu kələfinin anadangəlmə travmasıdır, tez-tez hipoksik zədələnmə ilə müşayiət olunur. Zədələnmiş qolda tonusun və hərəkiliyin azalması, həssaslığın və yerli termorequlyasiyanın pozulması ilə özünü göstərir. Vaxtında müalicə olunmadıqda əzələ kontrakturasına səbəb olur. “Akuşer” iflicinin diaqnostikası kliniki əlamətlər, elektromioqrafiya və rentgenoqrafiyaya əsasən aparılır. Müalicə ətrafın vəziyyətinin normallaşdırılması, innervasiyanın (sinir təchizatının) yaxşılaşması və kontrakturaların profilaktikasına yönəlmişdir.
Travmatik pleksit (“akuşer” iflici) barədə ümumi məlumat
“Akuşer” iflicləri öz adlarını etioloji amildən – doğuş zamanı mamanın (akuşerin) səhv müdaxiləsindən götürmüşdür. Patologiya ilk dəfə XIX əsrin ikinci yarısında fransız nevroloq Dyuşen və alman həkim Erb tərəfindən müşahidə olunmuş, öyrənilmiş və təsvir olunmuşdur. Hazırda məlumdur ki, sinir kələflərinin zədələnməsi normal doğuş zamanı da baş verə bilər. Tibbin doğuşa yardım sahəsində böyük uğurlarının olmasına baxmayaraq, bu patologiyanın rastgəlmə tezliyi son illər azalmamış və “akuşer” ifliclərinin bütün formaları üçün təxminən 0,2-0,4% təşkil etmişdir. Bu səbəbdən də doğuş zamanı yaranan bu patologiyanın müasir pediatriyada aktuallığı qorunub saxlanmışdır. Hətta aparılmış uğurlu müalicə belə ətrafın funksiyalarını tam bərpa edə bilmir; gələcəkdə xəstələrin həyat keyfiyyətini azaldır.
“Akuşer” iflici – səbəbləri və təsnifatı
“Akuşer” iflicləri uşaq doğuş yollarından keçən zaman bazu kələfinin zədələnməsi nəticəsində yaranır. Səbəblər doğuş zamanı başa və çiyinlərə mexaniki təzyiq göstərilməsi, həmçinin ginekoloji maşaların istifadəsi ola bilər. Uzun davam edən doğuş zamanı hipoksiya “akuşer” iflicinin yaranması riskini yüksəldir, çünki işemiya da sinirlərin zədələnməsinə gətirib çıxarır. Yenidoğulmuşların anadangəlmə travmaları dölün ölçüləri doğuş yollarına uyğun olmadıqda da meydana çıxa bilər. Beləliklə, çəkisi 4 kq və daha çox olan döllərdə bu patologiyanın yaranma riski daha yüksəkdir. Sağrı gəlişində iflicin patogenezində müəyyən rol oyanayan döş-körpücük-məməyəbənzər əzələnin travması və cırılması təhlükəsi yüksəkdir.
Travmanın sinir kələfində lokalizasiyasından asılı olaraq travmatik pleksitin yuxarı, aşağı və total ifliclər olmaqla 3 növü ayırd edilir. Yuxarı “akuşer” iflici (Dyuşen-Erb iflici) bazu kələfinin yuxarı birincili dəstəsinin və ya onurğa beynin yuxarı kökcüklərinin (ilk altı boyun fəqərəsinə müvafiq) zədələnməsi zamanı inkişaf edir. Dejerin-Klumpke (aşağı) iflicində bazu kələfinin aşağı dəstəsini və ya onurğa beyninin axrıncı boyun fəqərəsindən və aşağı şöbələrindən gələn kökcüklər zədələnir. Total “akuşer” iflicində bazu kələfi bütünlüklə zədələnir və bu, parezin daha ağır formasıdır. Bundan başqa, dəstələrin müxtəlif dərəcəli zədələnmələrinə kombinasiyalı şəkildə və hər iki dəstənin prosesə cəlb olunduğu atipik parezlərə rast gəlinir.
“Akuşer” iflicinin simptomları
Bu ifliclərin əlamətləri, bir qayda olaraq, doğuşdan etibarən nəzərə çarpır; yalnız yüngül formalı ifliclər uşağın şüuri aktivliyi artdıqda (3-6 ayına qədər) aşkar olunur. Lakin pediatr və uşaq nevroloqu ilkin müayinə zamanı əzələ tonusunun azalmasını və həssaslığın dəyişilməsini təyin edir. Qol asılı, Moro və Robinson, həmçinin Babkin (ovuc-ağız) refleksləri itmiş olur. Bazu kələfinin hansı dəstəsinin zədələnməsindən asılı olaraq həmin nahiyənin innervasiya etdiyi hissənin simptomları təzahür edir. Belə ki, ya qolun proksimal hissəsi (çiyin oynağı, bazu), ya da distal hissəsində (said və əl darağı ) əzələ tonusu və həssaslıq daha çox azalır. Eyni zamanda zədələnməmiş sinirlərin innervasiyası nahiyələrində sağlam qolla müqayisədə zəif olsa da, hərəki aktivlik müşahidə oluna bilər.
Yuxarı və aşağı “akuşer” iflicinin klinikasında bəzi özünəməxsusluqlar mövcuddur. Dyuşen-Erb iflicində ətrafın proksimal hissəsi zədələnir, bazu gövdəyə yaxınlaşır və içəriyə doğru fırlanır (rotasiya olunur); nəticədə gövdənin yan tərəfi ilə bazu arasında yarıq şəklində təzahür edir (“gəlincik qolu” simptomu). Baş, xüsusən də doğuş zamanı döş-körpücük-məməyəbənzər əzələ travma alıbsa, xəstə tərəfə doğru əyilə bilər. Bu zaman kürək sümüyü onurğadan nəzərəçarpacaq qədər kənarlaşır. Dejerin-Klumpke iflici zamanı da qol içəriyə doğru rotasiya edir, amma bu rotasiya daha çox said və əl darağı səviyyəsində baş verir. Əl darağı saidin hansı sinirinin zədələnməsindən asılı olaraq passiv asılmış və ya əksinə gərgin (“caynaqlı pəncə” simptomu) ola bilər.
Ətrafların zədələnməyə qarşı həssaslığı azalır. Lakin yenidoğulmuşlarda hiperesteziyanı təyin etmək üçün patoloji simptom daha qabarıq olmalıdır. Uşaq ya nevroloji çəkiclə döyəcləməni hiss etmir, ya da iflic nahiyəsində kiçik fiziki kontakt zamanı hiperesteziya qeyd olunur. Toxunma zamanı ətraflar soyuq olur. “Akuşer” iflicində ümumi beyin simptomatikası – oyanıqlıq, tremor, şərtsiz reflekslərin zəifləməsi müşahidə oluna bilər. Bu, keçirilmiş hipoksiyanın əlamətləridir. Adətən, onlar uzun davam etmir və öz-özünə keçib gedir. “Akuşer” iflicinin əsas ağırlaşmalarından biri əzələ kontrakturalarıdır. Kontrakturaların ardınca isə ətrafın patoloji vəziyyəti nəticəsində sümük deformasiyaları inkişaf edir.
“Akuşer” iflicinin diaqnostikası və müalicəsi
Əksər hallarda diaqnostika çətinlik yaratmır. Doğuşun gedişatı, hipoksiyanın olması və inspeksiyanın nəticələrinə əsaslanaraq “akuşer” iflicindən şübhələnmək olar. İflicin dərəcəsi elektromioqrafiya vasitəsilə müəyyənləşdirilir. Əvvəla müayinə sinir sisteminin birincili və ikincili zədələnmələrini fərqləndirməyə imkan verir. İkincisi isə bu metod sinir impulsunun konkret hansı sinirdə keçiriciliyinin sürətinin pozulmasını müəyyənləşdirməklə sinirlərin prosesə cəlb olunmasını, həmçinin yuxarı və aşağı iflicləri ayırd etmək imkanı yaradır. Körpücük sümüyünün sınığını inkar etmək üçün rentgenoqrafiya mütləqdir.
Müalicəyə doğum evində başlanır və uşağın növbəti bir neçə ayı keçirəcəyi nevrologiya şöbəsində davam etdirilir. Müalicənin ilk mərhələsi ətrafın gövdədən uzaqlaşdırılaraq supinasiya vəziyyətində fiksasiyasından ibarətdir. Bunun üçün xüsusi abduksion şinalardan istifadə olunur. Əvvəlcə qol gövdədən maksimal uzaqlaşdırılır; uşaq bunu rahat yaşayır. Son məqsəd – ətrafın düz bucaq altında uzaqlaşdırılmasına nail olunmaqdır. Şina yalnız gigiyenik prosedurlar və fizioterapiya aparılan zaman istisna olmaqla, həmişə istifadə olunmalıdır.
“Akuşer” iflici zamanı kompleks terapevtik tədbirlərə massaj və fizioterapiya aiddir. Massaj uzun müddət ərzində ixtisaslaşmış mütəxəssis tərəfindən həyata keçirilir. Fizioterapiyanın isti metodları (parafin, isti sarma) zamanı müsbət effektlər qeyd olunur. Fizioterapiya və reabilitasiya proqramı bronxial pleksusda kritik əhəmiyyətə malikdir. Fizioterapiya ilə xəstənin məlumatlandırılması meydana gələ biləcək deformasiyanın qarşısının alınması və ya düzəldilməsi, təsirə məruz qalmış oynaqda tam hərəkətliliyin qazanılması, funksiyasının bərpası, sağlam əzələlərin gücləndirilməsi və atrofiyanın qarşısının alınması təmin edir.
Fizioterapiyanın ən vacib hissəsi həmişə olduğu kimi fəal hərəkətdir. Fizioterapist tərəfindən təyin olunan xüsusi məşqləri, PNF məşqləri, proprioseptif məşqlər, xəstənin iki əlini istifadə edə biləcək məşqlər, gücləndirmə məşqləri … fizyoterapiyanın təməlini meydana gətirir. Bununla bərabər xəstəyə duyğu sistemini tənzimləmə məşqləri verilərək toxunma, isti-soyuq kimi hisslərini inkişaf etdirmək önəmlidir.
Xəstəyə bütün bunların yanında elektroterapiya, ultrasəs terapiya kimi prosedurlar də tətbiq olunaraq müalicədən maksimum effekt almağa çalışılır.
Bronxial Pleksus xəstələrində tez-tez çiyin eksternal rotasiyası, çiyin abduksiyası, dirsək pronasiya-supinasiyası, dirsək ekstansiya və əl bilək- barmaq ekstansiyası məhduddur.
Fizioterapiyanın ən əhəmiyyətli hədəflərindən biri, scapulahumeral adezyasinın qarşısını almaqdır. Glenohumeral birgə anatomiya və kinesiologiya haqqında ailəyə məlumat verilməlidir.
Bronxial Pleksuslu xəstələrdə gərmə məşqləri yüngül edilməli, bu məşqlər ağrıya əsla səbəb olmamalıdır (30 saniyə gərmə – 15 saniyə istirahət). Həddindən artıq gərginlik qeyri-sabit oynaq və oynaq kapsula zərər verə bilər. Broxial pleksus yaralanmalarında oynağın hərəkət aktivliyini saxlamağa istiqamətlənmiş məşqlər çox əhəmiyyətlidir.
Müalicənin məqsədi sinirləri zədələnmiş qolun normal istifadəsi deyil, sinirləri zədələnmiş əl və qolun qismən istifadə edilməsidir. Bunun üçündə uzun müddətli reabilitasiya proqramı tətbiq etmək lazımdır. Qeyd etmək lazımdır ki, üst braxial pleksus yaralanmalarının gedişatı çox daha yaxşıdır və 1-18 ay arasında yaxşılaşma görülür. Lakin alt qisim yaralanmalarında və tam sinir qopmalarında bütün müalicələrə baxmayaraq ciddi şikəstliklər yaranır.
Bundan başqa, baş və onurğa beynin damarlarına tropluğa malik antixolinesteraza və spazmolitik preparatlarla elektroforez aparılır. Sistemli medikamentoz terapiyada xolinesteraza inhibitorları və B qrupu vitaminləri istifadə olunur. Həmçinin sorula bilən (absorbsiya olunan) ferment preparatları xaricə istifadə üçün təyin olunur.
“Akuşer” iflicinin proqnozu və profilaktikası
Proqnozu zədələnmənin dərəcəsindən və terapevtik tədbirlərin başlanma vaxtından asılıdır. Total travmatik pleksit yalnız azacıq korreksiyaya təslim olur və uzun illər boyunca davam edən müalicə tələb edir. Əzələ tonusu, həssaslıq və güc tam bərpa olunmur. Əgər müalicə bir qədər gec başlanıbsa, əzələ kontrakturaları formalaşa bilər; bu isə proqnozu xeyli pisləşdirir. Bundan başqa, əzələ kontrakturaları sümük deformasiyalarına gətirib çıxarır. Zədələnmiş nahiyədə nəzərə çarpan inkişaf geriliyi, atrofiya, rentgenoloji olaraq təsdiqlənmiş osteoporoz qeyd olunur. “Akuşer” iflicinin profilaktikası yalnız doğuşun düzgün aparılması ilə mümkündür.
