Reyno Sindromu zamanı reabilitasiya

Reyno xəstəliyi – məhdud sahələrdə (ətrafların distal hissələrində, burnun ucunda, sırğalıqda) orqanizmdə qan dövranının kəskin pozulması ilə xarakterizə olunan angiotrofonevrozlar qrupundan olan bir xəstəlikdir. Reyno sindromu – bu, əsasında ətrafların distal hissələrinin, sifətin qan damarlarının paroksizmal spazmı daynan, 1862-ci ildən tanınan patoloji vəziyyətdir. Spazm soyuq, vibrasiya və ya güclü stressə məruz qalmağa cavab olaraq baş verir. Xəstəlik ekzogen və endogen amillərin təsiri nəticəsində inkişaf edir. Reyno xəstəliyinə həmçinin angiotrofoalgik sindrom, vaskulyar-trofik nevropatiya, vazomotor nevroz da deyilir. Xəstəlik, ilk dəfə onu təsvir etmiş fransız həkimi Moris Reynonun şərəfinə adlandırılmışdır.

Əsasən, xəstəliyin ilk təzahürü gənc yaşlarında, 15-30 yaş arasında, 25-27%-i isə 40 yaşdan sonra baş verir. Ümumiyyətlə, dünya əhalisinin təxminən 3-5% -i bu xəstəlikdən əziyyət çəkir. Təbii ki, soyuq iqlimi olan ölkələrdə bu xəstəlik daha çox yayılmışdır. 40-50 yaş arasında olan və miqrendən əziyyət çəkən qadınlar bu xəstəliyə digər şəxslərə nisbətən 5 dəfə çox məruz qalırlar.

Reyno xəstəliyini Reyno sindromundan fərqləndirmək lazımdır, çünki simptomların bənzərliyinə baxmayaraq, onlar etioloji səbəblərinə görə bir-birindən fərqlənir. Məsələ bundadır ki, ilk dəfə 1862-ci ildə Moris Reyno bu xəstəliyin əlamətlərini və etiologiyasını təsvir etdikdən sonra aşkar edildi ki, o, həm mərkəzi sinir sisteminin fəaliyyətinin pozulması səbəbindən müstəqil bir xəstəlik kimi inkişaf edə, həm də bəzi digər patologiyalarının (son məlumatlara əsasən 70-dən çox) bir sindromu kimi təzahür edə bilər. Statistikaya görə, Reyno xəstəliyi bütün halların 10-15%-ni, Reyno sindromu isə – 85-90%-ni təşkil edir. Buna görə də, “sindrom” termini “xəstəlik” termininə nisbətən daha tez-tez istifadə olunur.

Etiologiya və patogenez

Reyno xəstəliyinin səbəblərini onun inkişaf mexanizmindən ayrı şəkildə tədqiq etmək mümkün deyil. Onun əsasında həm damar divarlarına, həm də onların innervasiyası üçün məsul olan strukturlara təsir göstərən üzvi və funksional pozuntular dayanır. Nəticədə, damarların sinir tənzimlənməsi pozulur ki, bu səbəbdən də onlar müxtəlif qıcıqlara spazmlar və ardınca inkişaf edən atrofiyalar şəklində reaksiya verir. Reyno sindromunun patogenezində endogen vazokonstriktorlar: katexolaminlər, endotelin, tromboksan A2 aparıcı rol oynayır.

Reyno sindromunun əsas səbəbi qan damarlarının qəflətən baş verən spazmı və bunun nəticəsində qan dövranının, toxumaların trofikasının pozulmasıdır. Həkimlər üçün Reyno xəstəliyi zamanı spazmların mənşəyi hələ də sirr olaraq qalır, lakin ikincili olaraq Reyno sindromu tez-tez aşağıdakı xəstəliklər zamanı rast gəlinir:

• Birləşdirici toxumanı zədələyən autoimmun xəstəliklər: qırmızı qurdeşənəyi, sistemli sklerodermiya, düyünlü revmatoid poliartirit, revmatizm, Şeqren sindromu, dermatopolimiozit, obliterasiyaedici tromboangiit, periarteriit.
• Damarların xəstəlikləri – Takayasu xəstəliyi, ayaqların obliterasiyaedici aterosklerozu, tromboflebit və s.
• Qan xəstəlikləri: trombositoz, çoxsaylı miyeloma, paroksizmal hemoqlobinuriya və s.
• Onkoloji xəstəliklər: paraneoplastik sindrom və s.
• Şəkərli diabet fonunda periferik sinirlərin zədələnməsi (polineyropatiya).
• Orqanizmin qurğuşun, arsen duzları, xlorvinil, polivinilxlorid və s. ilə intoksikasiyaları.
• Bəzi dərman preparatlarının: adrenoblokatorlar (Propranolol, Metapronolol, Egilok), şiş əleyhinə preparatlar (Vinkristin, Sisplatin), Erqotamin (Nomiqren) və s. əlavə təsiri.
• Qanın özlülüyün pozulmaları: krioqlobulinemiya, həqiqi polisitemiya, Valdenstrem makroqlobulinemyiası.
• Yuxarı-döş və boyun nahiyələrinin osteoxondrozları.
• Vibrasiya xəstəliyinin inkişafında uzun müddətli vibrasiyaya məruz qalma.
• Vegetativ sinir tənzimlənməsinin çatışmazlığı.
• Keçirilmiş insultun qalıq əlamətləri: parezlər, iflic və s.
• Böyrəküstü, qalxanabənzər və qalxanabənzərətraf vəzilərin fəaliyyətində pozuntular.
• Siqaret çəkmək və spirtli içkilərdən sui-istifadə kimi zərərli vərdişlər.

Daha az hallarda Reyno sindromuna əlavə boyun qabırğası sindromu, karpal tunel sindromu və ön nərdivan əzələsi sindromu da səbəb ola bilər.

Öz növbəsində, Reyno xəstəliyinin əsasında baş beynin və onurğa beyninin patologiyaları və bu prosesə hipotalamusun, beyin kötüyünün və qabığının qoşulması dayanır. Bu patoloji proseslər qan damarlarının fəaliyyətini tənzimləyən impulsların zəifləməsinə gətirib çıxarır.

Reyno sindromu tutmaşəkilli gedişə (damarların spazmı vaxtaşırı olaraq baş verir) malik olduğundan, onun təzahürlərini təhrik edən bir sıra amillər mövcuddur. Bunlara daxildir:

• soyuğa məruz qalma: Reyno sindromu üçün xarakterik tutmanın baş verməsi üçün 10 dəqiqə ərzində şaxtalı havada dayanmaq və ya uzun müddət soyuq suda əl yumaq kifayət edir;
• siqaret çəkmək;
• emosional stress.

Reyno sindromunun meydana gəlməsində irsi meylliyin əhəmiyyətli rol oynaması güman edilir.

Simptomlar

Reyno sindromu üçün paroksizmal gediş və mərhələlik xarakterikdir. Spazm periferik damarlarda baş verdiyindən, simptomlar tez-tez əllərdə, daha az ayaqlarda, nadir hallarda isə burnun və dilin ucunda, çənədə və sırğalıq nahiyələrində qeyd olunur. Reyno sindromunun tipik tutması aşağıdakı mərhələlərlə baş verir:

• Birinci (angiospastik) mərhələ. Zədələnmə sahəsi – bu, əl və ya ayaq pəncələrinin səthi, bəzən qulaqların ucu, dodaqlar, burun ola bilər – solğunlaşmağa başlayır, palpasiyada soyuq olur. Zədələnməyə məruz qalan ərazidə hissiyyat itirilir və ya əhəmiyyətli dərəcədə azalır.
  Tutmanın müddəti müxtəlifdir və bir dəqiqədən bir neçə saata qədər davam edə bilər. Damarların spazmı aradan qalxdıqca dəri normal vəziyyətinə qayıdır.
  Tutmaların yaranma tezliyi müxtəlif olur, lakin xəstəlik nə qədər çox inkişaf edərsə, onlar daha tez-tez təkrarlanmış olacaq. Vaxt keçdikcə hissiyatın pozulması ilə yanaşı, xəstə ağrı duymağa başlayır.
  Bu mərhələdə paresteziyalar, barmaqların soyuqluğu, dəri örtüklərinin ağarması daha çox soyuğa məruz qalmaq, həyəcan keçirmək, siqaret çəkmək səbəbindən meydana çıxır.
  Damarların spazmı (vazokonstriksiya) nəticəsində, periferik bölgələrdə qan axını (daha tez-tez şəhadət və adsız barmaqlarda) yavaşıyır. Qan pis dövran edir ki, bu da barmaqların rənginin solğunlaşması (lap gəc – alebastr rənginə qədər) ilə müşayiət olunur. Zəif qan təchizatı toxumaların yaxşı qidalanmaması və yerli səviyyədə metabolizmin pozulmasına səbəb olur ki, bu da ağrı ilə müşayiət olunur. Ağrı ilə yanaşı (və ya bunun əvəzinə), paresteziyaların yaranması da mümkündür ki, bu da qida maddələrinin çatışmazlığı ilə əlaqələndirilir. Dəri palpasiyada soyuq olur. Vasokonstriksiya mərhələsi ikinci, sianotik mərhələ ilə əvəz olunur.
• İkinci (angioparalitik) mərhələ. Bu mərhələdə, vazospazmdan əlavə, prosesə asfiksiya halları da qoşulur. Bu mərhələyə sianotik mərhələ də deyilir. Tutma zamanı dəri mavi-bənövşəyi rəng alır, yanaşı olaraq güclü ağrılar yaranır, hissiyyat tamamilə itir. Tutmanın bitməsindən sonra, zədələnmiş ərazilərdə dəri al-qırmızı rəng alır, tor şəklində damar şəklinin yaranması mümkündür.
  Xəstəliyin ikinci mərhələsində tutmanın başlanması üçün heç bir amilə ehtiyac olmur. Tutma spontan şəkildə yaranır və uzun müddət davam edir.
  Sianotik mərhələsinin adı dəri örtüklərinin rənginin dəyişməsi ilə bağlıdır: barmaqların solğun rəngi onların sianozu ilə əvəzlənir. Bu, mavi çalarları olan venalarda qanın durgunluğu ilə bağlıdır. Venaların qanla dolması barmaqların göyərməsinə səbəb olur. Barmaqların rəngi arteriyaların spazmı bitənə qədər sianotik qalır. İkinci mərhələ ağrı sindromu ilə deyil, daha çox keyimə və “iynə batması” hissləri ilə müşayiət olunur. Bu mərhələdə ağrı hissiyyatı birinci mərhələ ilə müqayisədə daha zəif olur. İkinci mərhələnin davametmə müddəti bir neçə dəqiqədən bir neçə saata qədər çəkə bilər.
• Üçüncü (atrofoparalitik) mərhələ. Bu mərhələyə vazodilatasiya (damarların genişlənməsi) mərhələsi də deyilir. Dərinin rənginin sianotikdən qırmızıya dəyişməsi səbəbindən bu mərhələ həmçinin reaktiv hiperemiya mərhələsi də adlanır. Asfiksiyanın müddəti artır, nəticədə bədənin zədəyə məruz qalmış sianotik və ödemli nahiyələrində suluqlar əmələ gəlir. Onların içərisində qanlı möhtəviyyat görmək olur. Suluqlar partladıqda, onların altında nekrotik toxuma sahələri aşkar edilir. Xəstəliyin ağır gedişli hallarında, əzələlər, hətta sümüklər də zədələnə bilər. Bir müddət sonra xoralı səth çapıqlaşır.
  Üçüncü mərhələ qan damarlarının spazmı aradan qalxdıqdan sonra baş verir. Qan axını əvvəlki qüvvəsinə qayıdır, toxumaların qidalanması bərpa edilir. Bütün bunlar barmağın dərisinin qızarması, istilik hissi, bu sahədə dərinin temperaturunun artması ilə müşayiət olunur. Ağrı hissi və digər hissiyyat pozuntuları yox olur. Bir müddət sonra dəri normal bir rəng alır.
  Zədələnməyə məruz qalan nahiyələr ovuc və ya ayaq pəncəsinin səthi olduqda, tez-tez bütün 3 mərhələdən ibarət simptomların eyni zamanda birləşməsi müşahidə edilir.

Reyno sindromu tutmasının yuxarıda təsvir edilən 3 mərhələli gedişi klassikdir, lakin o, həmişə belə bir formada baş vermir. Real həyatda xəstəliyin kliniki şəkli həmişə tam olmur. Tutma müddəti də bir-birindən əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənə bilər: 10-15 dəqiqədən bir neçə saatadək. Tutmaların baş vermə tezliyi də ildə bir neçə dəfədən gündəlik arasında dəyişə bilər. Orqanizmin reaktivliyindən, Reyno sindromunun səbəbindən və mövcud olma müddətindən, yanaşı xəstəliklərin olmasından çox şey asılıdır. Zədələnmə sahəsi də xəstəliyin inkişafı ilə birgə artmağa meyillidir: adsız və şəhadət barmaqlardan sonra bütün əl prosesə qoşulur, sifətdə və ayaqlarda da oxşar dəyişikliklər müşahidə edilir. Maraqlı və indiyədək səbəbi bilinməyən bir fakt isə əlin baş barmağının Reyno sindromunun patoloji prosesində iştirak etməməsidir.

Reyno sindromunda qan damarlarının periodik spazmı izsiz olmadan keçib getmir. Vaxtında müalicə olmadıqda funksional pozuntular üzvi pozuntularla əvəz olunur. Bu, o deməkdir ki, qan təchizatının pozulması gec və ya tez trofik pozuntuların inkişafına gətirib çıxarır. Trofik dəyişikliklər artıq paroksismal bir xarakter daşımır, onlar daimi olaraq qalır, bununla da xəstənin həyatını əhəmiyyətli dərəcədə ağırlaşdırır. Barmaqlar şişir, dəri çatlyır, uzun müddət sağalmayan xoralar və dolamalar yaranır. Ağır hallarda səthi toxumalarının nekrozu və onların qopması mümkündür, qanqrena inkişaf edə bilər.

Reyno sindromun və Reyno xəstəliyinin kliniki gedişində bəzi fərqlər vardır. Çox vaxt, Reyno xəstəliyi gənc yaşlarda baş verir, ətrafların zədələnməsi simmetrik olmur, trofik dəyişikliklər olduqca nadir hallarda inkişaf edir. Reyno sindromunda zədələnmələrin simmetrikliyi qeyd edilir, o, daha sürətlə inkişaf edir ki, bu da sindromun səbəbi olan əsas xəstəliklə bağlı olur. Reyno xəstəliyi residivlərə meylli olur. Reyno sindromu zamanı zədələnmə sahəsinin qanqrenası daha çox müşahidə edilir, trofik pozuntular daha güclü ifadə olunur, nekroz sahələri formalaşır, dırnaq lövhələrinin zədələnməsi və onların deformasiyası prosesə qoşulur.

Periferik toxumalardakı dəyişikliklərdən əlavə, Reyno sindromu olan xəstələr ürək və mədə nahiyələrində ağrılardan, bel ağrısından, yuxu pozuntularından, miqrenoz xarakterli baş ağrılarından, arterial təzyiqin labilliyindən şikayət edə bilərlər.

Diaqnostika

Reyno xəstəliyinin diaqnostikası xəstənin şikayətlərini təhlil etməkdən və anamnezlərin toplanmasından başlanır. Əsas rol ovucların və ayaq pəncələrinin dərisinin rənginin soyuğun təsirindən dəyişilməsi şəklində verdiyi qeyri-adekvat bir reaksiya ilə ifadə olunur. Reyno xəstəliyi zamanı xəstələrin 78% -də aşağı temperaturun təsirindən dərinin məhdud ərazilərinin rənginin asbest (gəc) rəngində ağarması müşahidə edilir.

Tutmalararası dövrdə soyuq sınağına xəstənin reaksiyasını qiymətləndirmək üçün diaqnostik meyarlar aşağıdakılardan ibarətdir:

• dərinin rəngi dəyişmir – sindrom təsdiq edilmir;
• dərinin rəngi dəyişir, keyimə hissi və paresteziyalar qeyd edilir – sindromun mövcud olma ehtimalı var;
• dərinin rəngi göyərir, sonra isə qızarır, tutmalar təkrarlanır – sindrom təsdiq edilir.

Bundan əlavə, aşağıda sadalanan instrumental müayinə üsullarından istifadə edilir:

– zədələnmə zonasının termoqrafiyası;

– reovazoqrafiya;

– doppler fluometriyası;

– periferik damar yatağının angioqrafiyası;

– görmə üzvünün ön hissəsinin və dırnaq yatağının kapillyaroskopiyası.

İnstrumental diaqnostika üsulları ilə yanaşı, laborator müayinələr:

– qanın ümumi analizi;

– koaquloqramma;

– qanın immunoloji göstəriciləri də diaqnozun təyin olunmasına köməklik göstərir.

Xəstədə Reyno sindromunun və ya Reyno xəstəliyinin olmasını ayırd etmək üçün aşağıdakı diferensial əlamətlər istifadə olunur:

Reyno sindromu diaqоnzu, оnun bir simptom kompleksi olduğu digər xəstəliklərin mövcudluğu zaman təsdiq edilir. Reyno xəstəliyi diaqnozu, bu xəstəliklər olmadıqda və hərtərəfli müayinələr əsasında təsdiqlənir.

Diaqnostikada əsas məqsəd prosesin Reyno sindromu və ya Reyno xəstəliyi olduğunu aydınlaşdırmaqdır ki, bu da sonrakı müalicə taktikasını müəyyən etməyi asanlaşdırır.

Müalicə

Reyno sindromundan azad olma əsas xəstəliyin müalicəsindən başlayır. Belə müalicə olmadan, Reyno sindromuna qarşı yönəldilmiş bütün təsir üsulları gücsüz olacaq. Səbəbi tapılmadıqda isə simptomatik müalicə aparılır.

Reyno xəstəliyinin müalicəsi əsasən spazmın başlanmasına səbəb olan bütün mümkün amilləri kənarlaşdırmağa yönəldilmişdir. Bunlar, siqaretdən və spirtli içkilərdən istifadə, hipotermiya, vibrasiyanın təsiri və digər ekzogen amillərdir.

Belə bir diaqnoz təsdiq edildikdə, Reyno sindromunu törədən əsas xəstəliyi tapmaq çox vacibdir.

Damarların spazmı tutması zamanı təcili yardım tədbirləri aşağıdakı şəkildə həyata keçirilir:

• Xəstənin təhrikedici amilin təsirindən maksimum şəkildə qorunması.
• Zədələnmiş nahiyənin isidilməsi – masaj etmək, xəstəyə çoxlu isti içki içirtmək.
• Spazmolitik preparatın (Platifillin – 1 ml 0,2%li məhlulu, No-şpa – 40 mq dozasında tabletləri və ya 2 ml 2%-li məhlulu) inyeksiyası və ya daxilə qəbul edilməsi.

Bütün bu tədbirlər zədələnmiş nahiyədə damarların genişlənməsinə və qan təchizatının bərpasına, bununla da tutmanın aradan qalxmasına səbəb olacaqdır.
Şiddətli ağrılar zamanı analgetiklər tətbiq edilməlidir.

Müalicə həkiminin göstərişi ilə aşağıdakı dərmanlar təyin olunur:

• Kalsium antaqonistləri. Kalsiumumun damar divarlarında toplanmasına mane olaraq, damar spazmlarının qarşısını alırlar.
  – Nifedipin (Korinfar, Adalat) – 10 mq dozasında, 1 tabletdən sutkada 3 dəfə daxilə;
  – Verapamil (İzoptin) – 40 mq dozasında, 1 tabletdən sutkada 3 dəfə daxilə;
  – Diltiazem (Diakordin) – 30 mq dozasında, 1 tabletdən sutkada 3 dəfə daxilə təyin edilir.
• AÇF (angiotensin çevirici fermentin inhibitorları).
  – Kaptopril (Kapoten) – 12,5 mq dozasında, 1 tabletdən sutkada 2 dəfə daxilə;
  – Enap (Enalapril) – 5 mq dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə təyin edilir.
• İltihab əleyhinə qeyri-steroid preparatlar (İƏQSP). Bu qrup preparatlar birləşdirici toxumanın iltihabi xəstəlikləri zamanı yaranan Reyno sindromunda təyin edilir.
  – İbuprofen (Nurofen, Dolgit) – 200 mq dozasında, sutkada 3 dəfə 1 tablet, yeməkdən sonra daxilə;
  – Diklofenak (Voltaren) – 50 mq dozasında, sutkada 2 dəfə, yeməkdən sonra daxilə və ya 3 ml məhlulu, sutkada 1 dəfə, əzələ daxilinə təyin edilir.
• Serotonergik reseptorlarının selektiv antaqonisti – Ketanserin (Sureksal) – 2 ml 0,5%-li məhlulu əzələ daxilinə və ya 20 mq dozasında tabletləri, sutkada 2 dəfə daxilə təyin edilir.
• Qanın tərkibini normallaşdıran və onun mikrosirkulyasiyasını yaxşılaşdıran preparatlar:
  – Trental (Aqapurin, Pentoksifillin) – 100 mq dozasında, sutkada 3 dəfə daxilə və ya 5 ml 2%-li məhlulunu 250 ml NaCl-in izotonik məhlulunda və ya Ringer məhlulunda həll edib, sutkada 1-2 dəfə venaya damcı üsulu ilə yeritməli;
  – Dipiramidol (Kurantil) – 25 mq dozasında, sutkada 3 dəfə 1 tablet daxilə;
  – Reopoliqlüqkin – 400 ml məhlulu, sutkada 1 dəfə, vena daxilinə damcı üsulu ilə yeritməli.
• Lipid fizioloji aktiv maddələrin qrupundan olan preparatlar, məsələn: Vazaprostan.

Vazaprostan (Alprostan) – 40 mq preparatı (2 ampul) 50-250 ml fizioloji məhlulda həll edib, sutkada 2 dəfə, 2 saat ərzində vena daxilinə damcı üsulu ilə yeritməli.

Konservativ müalicəni fizioterapiya üsulları ilə gücləndirmək zəruridir. Aşağıda sadalanan fizioterapevtik prosedurlar yüksək effektiv hesab olunur:

– qalvanik vannalar;

– palçıq vannaları;

– dərman maddələrinin (Nikotin turşusu, Eufillin, Papaverin və s.) elektroforezi;

– transkranial elektrostimulyasiya;

– maqnitoterapiya;

– lazeroterapiya;

– Dimeksid applikasiyaları;

– UYT (ultrayüksək tezlikli cərəyan);

– hiperbarik oksigenasiya;

– rekfleksoterapiya;

– masaj.

Mütəxəssisin tövsiyəsilə, MBT (müalicəvi bədən tərbiyəsi) kompleksi həyata keçirilməlidir.

Konservativ üsullar təsir göstərməzsə, cərrahi əməliyyatın – simpatektomiya və ya qanqlionektomiyanın icra edilməsi mümkündür. Bu müalicə üsuluna yalnız Reyno sindromunun ağır hallarında müraciət edilir. Bəzi hallarda cərrahi əməliyyatdan bir neçə ay sonra xəstəliyin simptomları yenidən yaranır. Odur ki, bu müalicə üsulu effektiv hesab edilmir.

Reyno sindromunun terapiyasında tətbiq edilən müasir üsullardan biri də qan təchizatının normallaşmasına kömək edən kötük hüceyrələri ilə müalicədir.

Proqnoz və profilaktika

Reyno sindromunun həyat proqnozu ümumiyyətlə əlverişlidir, ancaq əsasən əsas xəstəliyin inkişafından asılıdır.

Reyno xəstəliyinin birincili profilaktikası tədbirləri mövcud deyil, ikincili profilaktik tədbirlər isə təhrikedici amillərin maksimum dərəcədə aradan qaldırılmasına yönəldilmişdir.

Reyno sindromu ilə xəstə olan şəxs, siqaretdən və spirtli içkilərin qəbulundan imtina etməli, zərərli peşə təsirlərindən (vibrasiya, ağır metallar və s.) uzaq durmalı, soyuğa məruz qalmamalı və bacardıqca əsəbləşməməlidir. Bəzən həmin şəxs hətta yaşayış yerini dəyişməli və daha isti iqlimi olan bölgəyə köçməlidir. Xəstəliyin ilkin mərhələlərində, yalnız bu profilaktik tədbirlərin görülməsi simptomların aradan qalxması üçün kifayət ola bilər. Əks halda, dərman müalicəsinə müraciət etmək lazım gəlir.

Reyno sindromu və xəstəliyi – müasir təbabət üçün çoxistiqamətli bir problemdir. Bu xəstəlik zamanı orqanizmdə baş verən patoloji dəyişikliklərin səbəbləri və mexanizmləri hələ tam müəyyənləşdirilməsə də, onunla effektiv şəkildə mübarizə aparmaq mümkündür. Əksər hallarda kompleks müalicənin aparılması xəstəliyi geri çəkilməyə məcbur edir.