Onurğa beyin travmatik zədələnmələrindən sonra bərpa və reabilitasiya

Müasir cəmiyyətdə onurğa beyin zədələnmələrinə ilə tez tez rast gəlinir. Təbabətin inkişafı, onurğa beyin zədələnmələrinin erkən təyin edilməsi və müxtəlif sindromların patogenezinin daha aydın başa düşülməsinə baxmayaraq, onurğa beyin zədələnmələri çox zaman ağır fəsadlara səbəb olur və xəstələrin ağır dərəcəli və bir çox hallarda ömürlük əlilliyinə gətirib çıxarır. Onurğa beyinin travmatik zədələnmələrinin böyük hissəsi gənc yaşlı xəstələrdə baş verir və onların müayinə və müalicəsi, habelə həmin xəstələrin reabilitasiyası üçün xeyli miqdarda maliyyə vəsaiti tələb olunur.

EPİDEMİOLOGİYA.

Bir çox inkişaf etmiş qərb ölkələrində onurğa beyinin travmatik zədələnmələri aşağıdakı səbəblərdən baş verir:

Avtomobil qəzaları
Yıxılmalar
Zorakı hadisələr (odlu silah yaralanmaları)
İdmanla bağlı travmalar

Onurğa beyin zədələnmələri həm də gənc yaş, alkoqol/spirtli içkilərdən və ya psixotrop maddələrdən istifadə, və əzəldən onurğa sütunu xəstəlikləri ilə əlaqəlidir. Belə ki, onurğa sütunun xəstəliklərindən əziyyət çəkən xəstələrdə onurğa beyin zədələnmələri riski daha yüksəkdir. Aşağıda verilmiş onurğa sütunu xəstəliklərindən əziyyət çəkən xəstələrdə onurğa beyin zədələnmələrinin baş verməsi riski daha yüksəkdir:

Boyun spondilozu
Atlantoaksial qeyri-stabillik
Anadangəlmə qüsurlar, məs. onurğa beyin dizrafizmi
Osteoporoz
Onurğa sütunu artropatiyaları, o cümlədən, ankilozlaşan spondilit və ya revmatik artrit

PATOFİZİOLOGİYA.

Onurğa beyin zədələnmələrinin əksəriyyəti onurğa sütunun zədələnmələri ilə yanaşı müşahidə edilir. Bunlara aşağıdakılar aid edilir:

Onurğa sütunun bir və daha çox sümük elementlərinin sınıqları
Bir və daha çox oynaqda çıxıqlar
Liqamentlərin (bağların) cırılması
Fəqərələrarası diskin yırtığı və ya tamlığının pozulması

Travmatik hadisə nəticəsində baş verən zədə endirilən travmanın istiqaməti və gücündən, habelə travmadan sonra xəstənin yıxılmasından asılı olur. Bu cür zəncirvari travmatik hadisə onurğanın patoloji bükülməsi (yığılması), uzanması, rotasiyası və/və ya kompressiyasına, habelə onurğanın müxtəlif elementlərinin pozulmasına səbəb olur. Onurğa qəqərələrinin zədələnmələri əsasən həm sınıq, həm də dislokasiyadan (çıxıq) ibarət olur. Onurğa sütunun stabilliyi və onurğa beyin zədələnməsi çox zaman travmanın növündən asılı olur.

Onurğa beyin zədələnməsi mexanizmi iki növ olur – birincili və ikincili travma. Birincili travma dedikdə onurğa beyinin travmatik hadisə nəticəsində zədələnməsi, o cümlədən, kompressiyası və ya əzilməsi, və həddən artıq dartılması başa düşülür. Onurğa beyinin kəsilməsi baş vermədikdə və ya qanaxma olmadıqda (küt travmalardan bu cür hallar az olur), onurğa beyini normal görünə bilər. Penetrasiya edici travmalardan sonra (məs., bıçaq və ya odlu silah yaraları) isə onurğa beyinin tam və ya hissəvi kəsilməsi (bölünməsi) müşahidə edilə bilər. Bəzi hallarda onurğa sütunundan keçməyən güllə yaraları nəticəsində də onurğa beyinin zədələnmələri müəyyən edilir. Bu cür hallarda onurğa beyin zədələri daha çox güllənin kinetik enerjisi səbəbindən baş vermiş olur.

Onurğa beyinin ikincili zədələnməsi isə adətən travmadan bir neçə diqəqə sonra başlayır və növbəti saatlar ərzində inkişaf edir. İkincili zədələnməyə səbəb olan proseslər xeyli mürəkkəbdir və tam aydın deyil. Mümkün mexanizmlərə işemiya, hipoksiya, iltihab, ödem, ionların homeostazının pozulması və apoptoz aid edilir. Hissəvi onurğa beyin sindromu ilə daxil olmuş xəstələrdə növbəti 8-12 saat ərzində ikincili zədələnmə fenomeni nəticəsində kliniki cəhətdən nevroloji statusun pisləşməsi müşahidə edilir.

İkincili proseslər nəticəsində travmadan bir neçə saat sonra onurğa beyin ödemi inkişaf edir, növbəti 3-6 gün ərzində maksimal həddə çatır və sonradan 9-cü gündən sonra tədricən geri çəkilir. Bu proses tədricən mərkəzi hemorraqik nekrozla əvəzlənir.

KLİNİKA.

Onurğa beyin zədəsi almış xəstələr adətən onurğa sınığı səviyyəsində ağrıdan şikayət edir. Lakin, onurğa beyinin travmatik zədəsi almış xəstələrdə həm də müxtəlif digər travmalar (məs., hemotoraks, ətrafların sınıqları, qarındaxili zədələr) olduğundan, xəstələr onurğada olan ağrını dəqiq lokalizasiya etməyə də bilər. Çoxsaylı travma almış xəstələrdə onurğa beyinin zədələnməsini müayinə etmək çox zaman çətinləşmiş olur və bu da xəstələrin proqnozuna təsir edir. Onurğa zədələnmələri ilə daxil olan xəstələrin təxminən yarısı onurğa beyinin zədələnməsi və qvadropleqiya və ya qvadroparezlə daxil olur.

Onurğa beyinin tam zədələnməsi.

Onurğa beyinin tam zədələnməsində aşağıdakılar müşahidə edilir:

zədələnmədən yuxarıda hissiyatın saxlanması (məs, C5-6 səviyyəsində sınıq-çıxıq zamanı C5 və yuxarı dermatomlarda hissiyat saxlanmış olur),
aşağıda yerləşən növbəti səviyyədə isə hissiyatın zəifləməsi,
daha sonra gələn səviyyələrdə, o cümlədən S4-5 sakral seqmentlərdə hissiyatın tam itməsi.

Eyni ilə, zədənin baş verdiyi səviyyədən dərhal sonrakı səviyyədə əzələ gücünün zəifləməsi və daha sonra gələn miyotomlarda isə əzələlərin tam iflici müəyyən edilir. Kəskin fazada reflekslər, ayaq dabanın stimulyasiyasına reaksiya və əzələlərin tonusu itmiş olur. Onurğa beyinin tam zədələnməsi hallarında kişilərdə priapizm də müşahidə edilə bilər. Bulbokavernoz refleks də itmiş olur. Sidiyin saxlanması və sidik kisəsinin genişlənməsi də müşahidə edilə bilər.

Onurğa beyinin hissəvi zədələnməsi.

Onurğa beyinin hissəvi zədələnməsi hallarında zədələnmə səviyyəsindən aşağıda yerləşən onurğa beyin seqmentləri ilə innervasiya olunan əzələlərdə müəyyən dərəcədə motor funksiyalar saxlanmış olur. Zədə səviyyəsindən aşağıda yerləşən dermatomlarda hissiyat da qismən saxlanmış olur. Adətən hissiyat funksiyasının səviyyəsi daha çox saxlanmış olur, çünki hissiyatı daşıyan sinir yolları onurğa beyinin zədələnməyə daha az uğrayan periferiyasında yerləşir. Bulbokavernoz refleks və anal hissiyat da çox zaman saxlanmış olur.

Son illərdə onurğa beyinin tam zədələnməsi ilə müqayisədə onurğa beyinin hissəvi zədələnməsi hallarının sayı daha çox artmışdır. Bu isə daha çox onurğanın zədələnməsinə şübhə olan hallarda xəstələrə göstərilən ilkin tibbi yardım və immobilizasiyanın aparılmasının nəticəsidir.

Mərkəzi onurğa beyin sindromu.

Kəskin mərkəzi onurğa beyin sindromu aşağı ətraflarla müqayisədə yuxarı ətraflarda motor funksiyanın daha çox pozulması, sidik kisəsinin disfunksiyası və zədələnmə səviyyəsindən aşağı səviyyələrdə müxtəlif dərəcədə hissiyatın pozulması ilə müşahidə edilir. Mərkəzi onurğa beyin sindromu daha çox boyun spondilozu olan xəstələrdə onurğa sütunun nisbətən az ağır travmalarından sonra baş verir.

Ön onurğa beyin sindromu.

Onurğa beyinin on və ya ventral 2/3 hissəsinin zədələnməsi (dorsal sütunlar zədələnməmiş qalır) əsasən ön onurğa arteriyasının (anterior spinal arteriya) zədələnməsi nəticəsində baş verir. Travma hallarında isə ön onurğa beyin sindromu daha çox onurğa sütununa endirilən bir başa zərbə nəticəsində fəqərələrarası diskin retropulsasiyası (arxaya qaçması) və ya sümük sınıqları ilə onurğa beyinin zədələnməsi nəticəsində baş verir. Travma hallarında ön onurğa arteriyasının zədələnməsi az hallarda müşahidə edilir.

Keçib-gedən (Tranzitor) iflic və spinal şok.

Onurğa beyinin zədələnməsindən dərhal sonra zədə səviyyəsindən aşağıda bütün onurğa beyin funksiyalarının itirilməsi müşahidə edilir. Həmin xəstələrdə tonusun itməsi ilə əzələlərin iflici, dermatomların anesteziyası (hissiyatın itirilməsi), bağırsaq və sidik kisəsinə nəzarətin itirilməsi və refleks aktivliyin itirilməsi müşahidə edilir. Onurğa beyinin boyun hissəsinin zədələnməsi hallarında isə kişilərdə pripapizm də müşahidə edilə bilər. Xəstələrdə həm də bradikardiya və hipotenziya müşahidə edilir (damarların tonusunun itirilməsi və simpatetik innervasiyanın pozulması səbəbindən). Bu cür fizioloji tranzitor spinal şok saatlar, günlər və bəzən də həftələrlə davam edə bilər.

XƏSTƏLƏRİN İLKİN MÜAYİNƏSİ VƏ MÜALİCƏSİ.

Travma baş verən sahədə. Digər xəstələrin müayinəsində olduğu kimi, onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrin də ilkin müayinəsi ABCD – tənəffüs yolları, nəfəsalma, sirkulyasiya və əlillik/nevroloji defisitin təyin edilməsi – əsasında aparılır. Əgər xəstədə kəllə-beyin travması varsa və ya xəstə keyləşmiş və ya huşsuzdursa və ya onurğada ağrı, əzələ zəifliyi və/və ya hissiyatın itirilməsindən şikayətlənirsə, bu zaman onurğa beyin zədələnməsinin baş verdiyi guman edilməlidir. Bu məqamdan başlayaraq xəstə ilə çox ehtiyyatla davranmalı və bütün hərəkətlərinin minimuma endirilməsini təmin etmək lazımdır ki, onurğa beyinin daha da çox zədələnməsinin qarşısı alınmış olsun. Onurğanın hərəkətlərinin minimuma endirilməsi məqsədilə xəstə sərt lövhəyə yerləşdirilməli, boyun onurğasının müdafiəsi üçün boyun yaxalığı taxılır və xəstənin çevrilməsi üçün xüsusi “log roll” metodundan istifadə edilir. “Log-roll” metodu xəstənin vahid bir şalban kimi çevrilməsini nəzərdə tutur.

Təcili tibbi yardım müəssisəsində. Təcili tibbi yardım müəssisəsində də xəstənin müayinə və müalicəsi ilkin olaraq ABCD-yə əsasın aparılır. Həyata təhlükə törədən digər travmaların, məs., qanaxma, tənəffüsün çətinləşməsi və ya pnevmotoraksın, kontrol edilməsi prioritet təşkil etməlidir.

Xəstənin həyati göstəriciləri, o cümlədən, ürək döyüntülərinin sayı, AQT, respirator status və temperaturu davamlı olaraq izlənməlidir. Kapnoqrafiya ilə respiratory statusun monitorinqi təcili tibbi yardım müəssisəsində aparıla bilər.
Onurğa beyinin boyun hissəsinin travmasını almış xəstələrdə tənəffüs çətinləşmiş ola bilər və tənəffüs yollarının tez-tez sovurma ilə təmizlənməsi və ya xəstələrin intubasiyası tələb oluna bilər. Onurğa beyinin boyun hissəsinin zədələnməsinə məruz qalmış xəstələrin ilk 24 saat ərzində 1/3-nin intubasiyası tələb olunur. Onurğa sütunun immobilizasiyası ilə sürətli ardıcıl intubasiyanın aparılmasına üstünlük verilir. Əgər imkan və vaxt varsa, qatlanan larinqoskop vasitəsilə intubasiyanın aparılmasına üstünlük verilməlidir.
Onurğa beyin zədələnməsi hallarında hipoksiya nevroloji nəticələrə çox pis təsir etmiş olur. Onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə arteriyal qan qazlarının və arteriyal oksigenasiyanın monitorinqi davamlı olaraq aparılmalıdır. Oksigenasiyanın yaxşılaşdırılması üçün lazımi tədbirlər görülməlidir.
Hipotenziya ya digər travmalar nəticəsində qan itkisi səbəbindən və ya veqetativ sinir sisteminin funksiyasının pozulmasına görə (neyrogen şok) damarlarda simpatetik tonun itirilməsi nəticəsində qanın aşağı ətraflarda toplanması səbəbindən baş verir. Uzun müddət davam edən hipoperfuziya onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə proqnoza pis təsir etmiş olur. Aşağı ətrafların qaldırılması, başın aşağı salınması, itirilmiş qanın əvəzlənməsi və/və ya vazoaktiv preparatlardan istifadə tələb oluna bilər.
Onurğa beyin zədələnməsi tam istisna olunanadək, xəstənin onurğa sütunu immobilizasiya olunmuş qalmalı – boyun yaxalığı yerində saxlanmalı və ya boyunun digər metodlarla immobilizasiyası davam etdirilməlidir. Onurğa beyinin zədələnməsi istisna olunanadək idmançılarda şlem və ya baş və boyunu qoruyan digər ləvazimatlar toxunulmaz qalmalıdır.
Xəstənin tam nevroloji müayinəsi mümkün qədər tez bir zamanda aparılmalıdır ki, onurğa beyinin zədələnməsi səviyyəsi təyin edilsin. Zədələnmə səviyyəsinin təyini həm xəstələrin müalicəsi, həm də proqnozun müəyyən edilməsi üçün vacibdir. Onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrin bir çoxunda beyin travması da rast gəldiyi üçün bütün xəstələrdə əqli funksiya və kəllə sinirlərin funksiyaları də yoxlanmalıdır.
Sidik kisəsinin genişlənməsi is US müayinəsi və ya palpasiya ilə müəyyən edilməlidir. Mümkün qədər tez bir zamanda sidik kisəsinin kateterizasiyası aparılmalıdır.

Dioqnostika.

Əksər mərkəzlərdə boyun yaxalığının çıxarılması (yəni boyun onurğasının immobilizasiyasının dayandırılması) yalnız boyun onurğasının tam radioloji görüntüləməsindən sonra mümkündür. NEXUS tədqiqatının nəticəsində hazırlanmış meyarlara əsasən travmaya məruz qalmış xəstələrin boyunlarının radioloji görüntüləməsinin modifikasiyası mümkündür. Belə ki, nevroloji defisiti olmayan, huşu və oriyentasiyası yerində olan, intoksikasiyası olmayan (içkili olmayan, narkotik/psixotrop maddələrdən istifadə etməyən), boyunda və ya onurğa fəqərələrinin müayinəsində ağrı hissi olmayan, habelə diqqəti yayındıran digər travmaları olmayan xəstələrdə boyun onurğasının zədələnməsi ehtimalı çox aşağı olur.

Lakin, huşu pisləşmiş və ya keyləşmiş xəstələrdə onurğa beyin zədələnməsinin kliniki baxımdan istisna edilməsi mümkün olmur və bu xəstələrdə görüntüləmənin aparılması tələb olunur.

Bəsit rentgen filmləri. Bəsit rentgen müayinəsi ilə onurğanın düzənliyini müayinə etmək, sınıqların və yumşaq toxuma şişkinliyini müəyyən etmək olar. Ümumiyyətlə, bəsit rentgenoloji görüntüləmə onurğa beyin zədələnmələrinin müayinəsində ilkin tətbiq edilən diaqnostik müayinədir. Onurğa beyin zədələnmələrində boyun onurğasının rentgenoloji müayinəsi antero-posterior, lateral və odontoid görüntülərin əldə edilməsindən ibarət olmalıdır. Bəzi hallarda mailli filmlərin əldə edilməsi də tələb oluna bilər. Görüntüləmədə mütləq bütün boyun fəqərələri və T1 fəqərəsinin üstü yaxşı vizualizasiya olunmalıdır. Boyun əzələləri yaxşı inkişaf etmiş kişilərdə, boyun onurğasının daha yaxşı görüntüsünü əldə etmək üçün görüntüləmə zamanı onların biləklərindən tutub çiyinlərin düz xətt boyu ayaqlara tərəf dartılması tələb oluna bilər. Aşağı boyun fəqərələri və T1 fəqərəsi yaxşı vizualizasiya olunmadıqda, “üzgüçü” vəziyyətindən bəsit radioloji görüntünün əldə edilməsi yardımçı ola bilər. Bəsit rentgenoloji görüntüləmədə onurğa sütunun bəzi travmaları müəyyən olunmamış qala bilər. Lakin, mühüm zədələnmələr çox az hallarda təyin olunmamış qalır.

Bəsit rentgen filmlərinin normal olması ilə yanaşı xəstədə nevroloji simptomların və əlamətlərin müşahidəsi əlavə diaqnostik müayinənin aparılmasını tələb edir. Torakal və Lumbar onurğa zonalarında ağrısı olan xəstələrdə (xüsusilə də, nevroloji defisit olduqda) torakal və lumbar onurğanın lateral, antero-posterior və bəzən mailli rentgen filmlərinin də çəkilməsi tələb olunur.

Kompüter tomoqrafiyası. KT olduğu mərkəzlərdə saqital və koronal görüntülərin rekonstruksiyaları ilə aparılan KT görüntüləməsi bəsit rentgen filmlərini əvəz edə bilər. Onurğa sütunun, xüsusilə də, boyun onurğasının sınıqlarının KT görüntüləməsi ilə diaqnostikası daha effektivdir. KT-nin digər üstünlüyü isə görüntüləmənin əldə olunması üçün xəstənin vəziyyətinin dəyişməsinə ehtiyacın olmamasıdır. Travma almış xəstələrdə başın KT-nə ehtiyac olduqda, tövsiyə oluna bilər ki, onunla yanaşı boyunun da KT-i əldə olunsun.

KT və ya bəsit filmlərdə müəyyən edilən müxtəlif pozuntuların daha dəqiq təsviri üçün zədənin göründüyü sahələrin daha detallı 2 mm kəsiklərlə aparılan KT ilə müayinəsi tövsiyə edilir. Bəsit rentgen filmlərdə yaxşı görünməyən sahələrin daha yaxşı görüntüləməsinin əldə edilməsi tələb olunur. Onurğa sütun sınıqlarının müəyyən edilməsinə dair KT yüksək həssaslığa malikdir. Buna görə də, onurğa sütunun sınıqlarına şübhə böyük olduqda və bəsit rentgen filmlərdə sınıq görünmədikdə, həmin xəstələrdə KT görüntüləməsinin əldə olunması tövsiyə edilir. KT-nin digər üstünlüyü onurğa kanalının müayinəsinə imkan verməsidir. KT ilə paravertebral yumşaq toxumaların və onurğa beyinin müəyyən dərədəcə müayinəsi mümkün olsa da, onurğa beyinin müayinəsi baxımından KT MRT-dən geridə qalır.

Miyeloqrafiya. MRT olan yerdə miyeloqrafiyanın aparılmasına nadir hallarda ehtiyac yaranır. Lakin, MRT olmadıqda və ya onun aparılması mümkün olmadıqda, onurğa kanalının müayinəsi üçün KT ilə miyeloqrafiyanın kombinasiyası alternativ kimi istifadə edilə bilər.

MRT. Onurğa beyin travmatik zədələnmələrində MRT-nin tətbiqinə dair dəqiq göstərişlər müəyyən edilməmişdir. MRT-nin ən böyük üstünlüyü onurğa beyinin və həmçinin onurğa bağlarının, fəqərələrarası diskləri və paravertebral yumşaq toxumalarının daha yaxşı görüntüləməsidir. Həmçinin, MRT epidural hematomanın müəyyən edilməsinə daha çox həssaslığa malikdir. Lakin, sümüklərin görüntüləməsində KT daha çox üstünlüyü malikdir. Eyni zamanda, ürək peysmeykeri və ya bədənində digər metal əşyaları olan xəstələrdə MRT-nin aparılması mümkün deyil. Bəzi tibbi avadanlıqların fəaliyyəti də MRT-nin təsiri nəticəsində pozula bilər. MRT-nin aparılması üçün xəstənin qapalı mühitə yerləşdirilməsi onun həyat göstəricilərinin davamlı izlənməsinə və tənəffüs yollarının qorunmasına problem yarada bilər.

Bütün bunlara baxmayaraq, xəstənin kliniki vəziyyəti imkan verirsə və əksgöstərişlər yoxdursa, MRT ilə xəstənin onurğa sütunu və onurğa beyini barədə olduqca vacib məlumat əldə etmək olur. Onurğanın zədələnməsinə şübhənin böyük olduğu xəstələrdə KT görüntüləməsi neqativ olduqda, həmin xəstələrdə MRT-nin aparılması tövsiyə edilir. Bu cür hallarda MRT ilə bağların və ya fəqərələrarası disklərin zədələnməsinə və ya epidural hematomanın istisna edilməsi vacibdir. Araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, onurğanın KT görüntüləməsi neqativ olan xəstələrin 5.8%-də sonradan aparılmış MRT-də onurğanın travmatik zədələnməsi müəyyən edilmişdir.

MÜALİCƏNİN ƏSASLARI.

Tibbi qayğı. Onurğa beyinin travmatik zədələnməsinə (OBTZ) məruz qalmış xəstələrin həyat göstəricilərinin, ürək ritminin, arteriyal qanda oksigenasiyanın və nevroloji əlamətlərin davamlı şəkildə izlənməsi təlbə olunur. Bu qrup xəstələrə davamlı qayğı intensiv terapiya və reanimasiya şöbələrində aparılır. Onurğa beyinin travmatik zədələnməsindən bir neçə gün və həftə sonra xəstələrdə müəyyən nevroloji ağırlaşmalar müşahidə edilir. Müvafiq erkən müdaxilə və profilaktik tədbirlərlə həmin ağırlaşmaların bir çoxunun qarşısı almaq mümkündür.

Ürək-damar sistemi ağırlaşmaları. Neyrogen şok dedikdə onurğa beyinin travması nəticəsində onurğa beyinin veqetativ sinir yollarının zədələnməsi səbəbindən damardaxili müqavimətin azalması və xəstələrdə hipotenziya və adətən bradikardiya ilə müşahidə edilən kliniki vəziyyət başa düşülür. Onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə çoxlu qan itkisi səbəbindən hemodinamik şok da müşahidə edilə bilər. Onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə onurğa beyinin perfuziyasının təmin edilməsi və ikincili işemik zədələnmənin profilaktikası məqsədilə adekvat qan təzyiqinin bərpa edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Əksər mütəxəssislər onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə orta arteriyal qan təzyiqinin (MAP – mean arterial pressure) 85-90 mm c.s. arasında saxlamağı tövsiyə edir. Buna nail olmaq üçün maye infuziyası, qan transfuziyası və farmakoloji vazopressor preparatlardan istifadə etmək tövsiyə edilir.

Lakin, xəstələrə çoxlu miqdarda maye infuziyasının da öz ağır fəsadları vardır. Buna görə də maye infuziyası çox ehtiyyatla və xəstəyə infuziya olunan maye həcmi ilə sidiklə ifraz olunan maye arasında balans, habelə qanda elektrolitlərin səviyyəsi davamlı olaraq izlənməlidir. Belə ki, artıq dərəcədə maye infuziyası səbəbindən onurğa beyinin ödemi və davamlı zədələnməsi baş verə bilər.

Onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə (neyrogen şok) müşahidə edilən bradikardiyanın müalicəsi üçün ya xarici peysmeykerin qoşulması, ya da atropin İV inyeksiyası ilə aparılır. Ümumiyyətlə, ağır dərəcəli bradikardiya əsasən yuxarı boyun onurğasının (C1-C5) travmalarında müşahidə edilir və travmadan 1-2 həftə sonra təzahür edir.

Onurğa beyinin travmatik zədələnməsinə məruz qalmış xəstələrdə veqetativ disrefleksiya isə adətən daha gec müşahidə edilir, lakin bəzi hallarda xəstənin hospitalizasiyası müddətində də yarana bilər. Bu fenomen əsasən epizodik paroksizmal hipertenziya, baş ağrıları, bradikardiya, dərinin qızarması və tərləmə ilə xarakterizə olunur.

Respirator ağırlaşmalar. Onurğa beyinin travmatik zədələnməsinə məruz qalmış xəstələrin kəskin hospitalizasiyası dövründə tənəffüs sisteminin ağırlaşmaları, o cümlədən, tənəffüs çatışmazlığı, ağciyər ödemi, pnevmoniya və ağciyər emboliyası, daha çox rast gəlinir və xəstələr arasında erkən mortalite və morbidliyə mühüm təsir göstərir. Onurğa beyinin yuxarı boyun zədələnmələrində (84%-dək hallarda) və həmçinin onurğanın torakal seqmentinin zədələnmələrində (65%-dək hallarda) respirator ağırlaşmalar daha çox müşahidə edilir.

Diafraqmanın və döş qəfəsi divarı əzələlərinin zəifliyi tənəffüs yollarında toplanan sekresiyaların təmizlənməsini pozur, öskürəyin effektivliyinin azalmasına, atelektaz və hipoventilyasiyaya səbəb olur. Onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə respirator çatışmazlıq əlamətləri müşahidə olunduqda (tənəffüsün tezliyi artıqda, pO2 azaldıqda, pCO2 artıqda), xəstələrin təcili intubasiyası və pozitiv təzyiqli ventilyasiyası tələb olunur. Boyun onurğasının zədələnmələrində xəstələrin intubasiyası sürətli ardıcıl intubasiya metodu ilə və mümkün olduqda qatlanan fibrooptik larinqo- və ya bronxoskopiya ilə aparılmalıdır. Bütün hallarda həmin xəstələrin intubasiyası zamanı boyunun immobilizasiyası və ikincili zədələnmənin profilaktikası tələb olunur. 7-10 gün müddətində xəstələrin ekstubasiyası gözlənmədikdə, traxeostomiyanın aparılması tövsiyə edilir.

Ateletaz və pnevmoniyanın profilaktikası məqsədilə, bütün xəstələrdə döş qəfəsi fizioterapiyası imkan daxilində erkən başlanmalıdır. Xəstələrin tənəffüs yollarında toplanan sekresiyaların da tez-tez sovurma cihazı ilə təmizlənməsi tələb olunur.

Venoz tromboemboliyası və ağciyər emboliyası. Onurğa beyinin travmatik zədələnmələrində dərin venaların trombozu tez-tez rast gəlinir və müalicə olunmayan xəstələrin təxminən 50-100%-də müşahidə edilir. Əksər hallarda DVT zədələnmədən 72 saatdan 14 gün arası baş vermiş olur. Əksgöstəriş olmadıqda, onurğa beyinin zədələnməsinə məruz qalmış xəstələrin hamısında DVT-nin profilaktikası aparılmalıdır. Aşağı molekulyar çəkisi olan heparinlə DVT-nin profilaktikası tövsiyə edilir. Onurğa beyinin travmatik zədələnməsində DVT-nin profilaktikası məqsədilə fraksiyalaşdırılmamış aşağı dozalı heparin və ya pnevmatik kompressiv corablardan istifadə adekvat hesab edilmir. Lakin, bu iki metodun kombinasiyası aşağı molekulyar çəkili heparinə alternativ kimi istifadə edilə bilər. Antikoaqulyasiyanın aparılmasına əksgöstərişi olan xəstələrdə aşağı boş venaya filtrin qoyulması təmin edilməlidir.

Digər tibbi problemlər.

Ağrının tənzimlənməsi. Onurğa zədələnmələrindən sonra, xəstələrdə ağrının tənzimlənməsi vacibdir. Lakin, sedativ analgetiklərin (məs., opiatlar) istifadəsində ehtiyyatlı olmaq lazımdır ki, xəstənin davamlı kliniki müayinəsi də mümkün olsun. Çox zaman boyun onurğasının sınıqlarında onurğanın cərrahi müdaxilə və ya xarici ortoz vasitəsilə stabilləşdirilməsi ağrının azalması ilə nəticələnə bilər.
Yataq xoraları. İmmobilizasiya olunmuş xəstələrdə yataq xoraları adətən omba və topuqlarda müşahidə edilir və çox sürətlə inkişaf edir (saatlar ərzində). Sərt lövhələr onurğa sütunu qeyri-stabil olan xəstələrin yalnız nəqli üçün istifadə edilməli və, gərək olmadıqda, mümkün qədər tez çıxarılmalıdır. Onurğanın stabilləşdirilməsindən sonra xəstə xüsusi manevrlə (ən azı 5 nəfərin köməkliyi ilə) hər iki saatdan bir yanı üstə çevrilməlidir ki, yataq xoraları inkişaf etməsin. Xüsusi fırlanan yataqlar da bu məqsədlə istifadə edilə bilər.
Sidik kisəsinin kateterizasiyası. Sidik kisəsinin artıq dolmasının qarşısını almaq məqsədilə sidik kateterinin yerləşdirilməsi vacibdir. Zədələnmədən 3-4 gün sonra isə daimi kateter xəstənin dövrü kateterizasiyası ilə əvəzlənməlidir. Bu cür yanaşma sidik yollarının infeksiyası hallarının azalmasına yardım etmiş olur.
Mədə-bağırsaq yollarının stress xoraları. Onurğa beyinin, xüsusilə də, onurğa beyinin boyun seqmentinin travmatik zədələnmələrində stress xoraların yaranaması riski yüksək olur. Onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə proton nasosun inhibitorları ilə profilaktika xəstələrin hospitalizasiyasından başlayaraq 4 həftə davam etməlidir.
Paralitik ileus. Onurğa beyinin travmatik zədələnməsindən sonra bağırsaq fəaliyyəti pozulmuş olur və bu bir neçə gündən bir neçə həftəyədək davam edə bilər. Bağırsaq fəaliyyəti tam bərpa olunanadək (qarının auskultasiyasında bağırsaq küylərinin eşidilməsi, bağırsaqdakı qazın çıxması və ya xəstə tərəfindən bağırsaqların boşaldılması baş verənədək), xəstənin NPO saxlanması yəni qida qəbulunun dayandırılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
Temperaturun tənzimlənməsi. Onurğa beyinin boyun seqmentinin zədələnməsi hallarında xəstələrdə vazomotor kontrol zəifləmiş və ya itmiş olur. Həmin xəstələrdə zədə səviyyəsindən aşağıda tərləmə mexanizmi pozulmuş olduğundan, onların bədən temperaturunun normada saxlanması üçün müvafiq tədbirlər görülməlidir.
Funksional bərpa. Onurğa beyin zədələnməsi almış xəstələrdə fizioterapiya mümkün qədər tez bir zamanda başlanmalıdır. Psixoloji reabilitasiya da xüsusi əhəmiyyət kəsb edir və ailə üzvlərinin cəlb edilməsilə aparılmalıdır.

Qlyukokortikoidlər. Kəskin, penetrasiyasız onurğa beyin zədələnmələrində kliniki tədqiqatlarda nəticələrin yaxşılaşmasına müsbət təsir göstərmiş yeganə müalicəvi yanaşma – metilprednizolon preparatının verilməsidir. Lakin, bu məsələdə debatlar davam etməkdədir.

Heyvanlarda aparılmış tədqiqatlardan məlumdur ki, onurğa beyin zədələnmələrindən sonra qlyukokortikoidlər onurğa beyinin ödemini azaldır, hüceyrədaxili potassiumun tükənməsinin qarşısını alır və nevroloji nəticələrin yaxşılaşmasına təsir göstərir. Kliniki tədqiqatlarda ən yaxşı nəticələr qlyukokortikoidlərin zədələnmə vaxtından sonra 8 saat ərzində verilməsində müşahidə edilmişdir.

Bir çox kliniki tədqiqatlarda istifadə edilən metilprednizolonun dozası aşağıdakı kimi olmuşdur: birdəfəlik 30 mq/kq İV dozadan sonra növbəti 23 saat ərzində metilprednizolon saatda 5.4 mq/kq dozada infuziya edilmişdir. Metilprednizolonun daha uzun müddət verilməsi bəzi xəstələrdə sepsisin ağır forması ilə nəticələnmişdir.

Son dövrün araşdırmaları və bir sıra tibb cəmiyyətlərinin təlimatlarına əsasən onu demək olar ki, onurğa beyin zədələnmələrində zədədən sonrakı 8 saat ərzində metilprednizolonun verilməsi tövsiyə oluna bilər, lakin mütləq deyildir. Maraqlıdır ki, ABŞ neyrocərrahları arasında aparılmış sorğudan məlum olmuşdur ki, onların 90%-dan çoxu travmatik zədələnmədən sonra ilk 8 saat ərzində metilprednizolonun verilməsinə üstünlük verir.

Dekompressiya və stabilləşdirmə. Onurğa beyinin kəskin travmalarında onurğanın dekompressiyasının aparılması vaxtı, rolu və metodu ilə bağlı konkret standart yanaşma mövcud deyil. Onurğanın dekompressiyası traksiya (dartılma) vasitəsilə qapalı bərpa ilə, həm də açıq cərrahi prosedurlar vasitəsilə aparıla bilər.

Qapalı bərpa. Burxulma ilə müşahidə edilən boyun onurğasının sınıqlarında sınığın qapalı yolla bərpasına üstünlük verilir. Torakal və lumbar onurğanın sınıqlarında qapalı yolla bərpa effektiv deyildir. Boyun onurğasının sınıqları və/və ya çıxıqlarında qapalı üsulla bərpanın aparılması üçün xüsusi traksiya metodundan geniş istifadə edilir. Bu məqsədlə ya başa keçirilən “halo” adlanan cihaz, ya da kəlləyə bərkidilən xüsusi kəlbətinlərdən istifadə edilir. İlkin olaraq boyun onurğasının traksiyası (dartılmış vəziyyətdə saxlanması) üçün 2-7 kq çəki asılır. Bu asılmış ağılıq hər dəfə ən çox 2 kq artırıla bilər. Hər dəfə çəki artırıldıqda, xəstənin boyun onurğasının lateral rentgen filmi əldə olunmalıdır. Daha proksimal zədələnmələrdə daha az ağırlıq asılır. Ümumiyyətlə, hər fəqərə səviyyəsinə 1.5-2.2 kq çəki hesablanır. Tövsiyə olunur ki, traksiya üçün hər dəfə çəki artırıldıqda, xəstənin boyun onurğasının lateral rentgen filmi əldə olunmalı və xəstə ən azı 1 saat ərzində müşahidə edilməlidir. Əzələ relaksantları və ya analgetinlərin (məs., diazepam, meperidin) istifadəsi traksiya ilə onurğanın bərpasını yüngülləşdirə bilər.

Cərrahi bərpa. Onurğa beyinin travmatik zədələnmələrində cərrahi müdaxilənin əsas məqsədi onurğanın stabilləşdirilməsi, çıxıqların bərpası və sinir elementlərinin dekompressiyasıdır. Hazırda cərrahi müdaxilənin aparılması üçün optimal vaxt təyin olunmamışdır.

Cərrahi müdaxiləyə göstərişlərə aşağıdakılar aiddir:

əhəmiyyətli dərəcədə nevroloji defisitlə müşahidə edilən onurğa beyinin kompressiyası.
qapalı bərpası mümkün olmayan və ya müsbət nəticə verməyən onurğa beyin çıxıqları və ya sınıqları.
qeyri-stabil onurğa sınığı və ya çıxıqı.

Nevroloji cəhətdən normal olan və onurğası stabil olan xəstələrin böyük əksəriyyəti konservativ yolla müalicə oluna bilər.

Penetrasiyalı zədələnmələrdə isə mütləq cərrahi müdaxilə aparılmalı və toxumalarda yad cismin olub olmaması dəqiqləşdirilməlidir. Cərrahi müdaxilə ilə həm də yaranın təmizlənməsi və infeksiyanın profilaktikası aparılmalıdır.

Cərrahi müdaxilənin vaxtı. Cərrahi müdaxilənin aparılması üçün optimal vaxt dəqiq təyin edilməmişdir. Heyvanlarda aparılan tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, onurğa beyin kompressiyasının erkən (ilk 8 saat ərzində) aradan qaldırılması daha yaxşı nevroloji nəticələrə gətirib çıxarır. Son dövrün araşdırmaları göstərmişdir ki, erkən cərrahi müdaxilə almış xəstələrdə tibbi ağırlaşmalar daha az hallarda müşahidə edilir. Bu onların daha erkən mobilizasiyası, intensiv terapiya şöbəsində və ümumiyyətlə xəstəxanada qalma müddətinin azaldılması ilə əlaqədardır.

Onurğa beyinin hissəvi və tam travmatik zədələnməsi keçirmiş xəstələrdə erkən (72 saat ərzində) və gec (5 gündən sonra) aparılan cərrahi müdaxilələrin nəticələri müqayisə edilmiş və nəticələrlə bağlı əhəmiyyətli dərəcədə fərq müəyyən edilməmişdir. Bu tədqiqatdan nəticə çıxarılmışdır ki, erkən (72 saat ərzində) cərrahi müdaxilə – dekompressiya – təhlükəsiz aparıla bilər və ağırlaşmaların artması ilə əlaqədar deyildir.

Onurğa beyin travmalarından sonra Reabilitasiya.

Onurğa-bel travmaları, həm fiziki sağlamlığın pozulması, həm də insanın psixo-emosional fonuna mənfi təsir mənasında ən ağır travmalardan biri hesab olunur. Bu qəbildən olan xəsarətlər, bilavasitə əzilmə, hematoma ilə sıxılma, onurğanın sıxılması, fəqərələrarası disklərin sümük qırıqları ilə sıxılması nəticəsində, həmçinin onurğa beyinin şişini müşayiət edən işemik pozuntular fonunda baş verir.

Belə travmanın ağırlıq dərəcəsi və onun kliniki təsviri bütovlükdə zədənin səviyyəsindən, ağrı sindromunun mövcudluğundan, əzələlərin iflicindən, həssaslığın pozuntusundan, çanaq orqanlarının fəaliyyətindəki problemlərdən asılıdır. Bəzi pasiyentlərdə reaksiya sürəti yavaşıyır, emosional qeyri-sabitlik, aqressiya, qorxaqlıq və nizamsızlıq meydana çıxır. Bu kateqoriyaya aid xəstələrdə çox vaxt yaranan depressiya iştahanın pozulması, səbəbsiz ağlamaq və ya gülmək, yuxusuzluq, özünü dəyərləndirmənin azalması və həddindən artıq həyəcan hissi ilə müşahidə olunur.

Yuxarıda sadalananlar, həmçinin hər cür ağırlaşmaların inkişafının yüksək riski, bel travmasından sonra bərpa proqramının keçirilməsinin əhəmiyyətini təsdiq edir. Bu arada, belə hallarda bərpa kurslarını bir dəfə deyil, müntəzəm keçirilməsi nəzərdə tutulur.

Keçirilmiş onurğa-bel travmasından sonra pasiyentlərin bərpası nə vaxt başlanılmalıdır?

Keçirilmiş onurğa-bel travmasından sonra bərpa, xəstənin vəziyyətinin sabitləşməsindən və həyat təhlükəsinin aradan qaldırılmasından sonra mümkün qədər tez başlanılmalıdır. Bu mərhələdə, kontrakturalar və yataq yaralarından qorunma üçün passiv gimnastika, pozulmuş reaksiyaların bərpası üçün tarazlığa aid təlimlər keçirilir.

Keçirilmiş onurğa-bel travmasından sonra bərpanın əsas prinsipləri:

Bərpa tədbirlərinin erkən başlanğıcı keçirilmiş travmanın ilk günlərindən aparılır (əgər xəstənin ümumi vəziyyəti buna imkan verirsə) və pozulmuş funksiyaları tam bərpa etməyə və sürətləndirməyə, ikinci dərəcəli ağırlaşmaların (durğun pnevmoniya, tromboflebitlər, kontrakturalar, yataq yaraları, əzələ distrofiyası) inkişafının qarşısını almağa kömək edir.
Bərpa nevroloji bölmədə başlanmalı və bərpa müəssisəsində davam etdirilməlidir.
Xəstələr və onların ailə üzvləri bərpa prosesində aktiv iştirak etməlidirlər (xüsusilə, günün ikinci yarısında və istirahət günlərində “ev tapşırıqları”nın yerinə yetirilməsində).
Bərpa proqnozu bir çox şeydə, onurğa beyinin xəsarətinin dərəcəsi və zədələnməsi səviyyəsi ilə, həmçinin bərpa tədbirlərinin icra edilməsinin dəqiqliyi və bütövlüyü ilə təyin edilir.

Özünə xidmət bacarığının bərpası
Xəstə, ətrafdakılardan mümkün qədər az asılı olmalıdır. Bu, həmçinin, mühüm psixoloji əhəmiyyət kəsb edir: özünü dəyərləndirmədə naqislik hiss edən, daim yardıma ehtiyacı olan insan sıxıntı hiss edir, tez-tez depressiyaya qapılır, onun motivasiyası aşağı enir.

Əmək qabiliyyətinin bərpası
Bu məsələnin həlli üçün, zəruri bacarıqların bərpası və möhkəmlənməsini təşkil edən erqoterapiya böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Psixoemosional sahənin bərpası.
Tibbi heyətin, pasiyentin yaxınlarlarının psixoloji dəstəyi, psixoloqla söhbətlər bərpanın ağır prosesində və cəmiyyətdə öz yerinin tapılmasında kömək edir.
Onurğa-bel travmasından sonra reabilitasiya proqramı:

Hərəkət sistemin bərpası
masaj (masajist), kineziterapiya (reabilitoloq), MBT (təlimatçı), şaquli vəziyyətinə gətirilmə və yerimə bacarığının bərpası (reabilitoloq, erqoterapevt), fizioterapiya (fizioterapevt), erqoterapiya (erqoterapevt).

Çanaq funksiyalarının bərpası
funksiyanın maksimal mümkün olan reabilitasiyası üzrə iş (reabilitoloq).

Psixoemosional sahənin bərpası
xəstə ilə söhbətlər (psixoloq), gəzintilər, xəstə ilə söhbətlər (tibbi personal, pasiyentin yaxınları).
Onurğa-bel travmasından sonra xəstələrin reabilitasiya müddəti nə qədər davam edir?
Bərpa müddətləri, baş beyin zədələnməsinin ağırlığından, müşaiyət edən xəstəliklərdən, xəstənin travmadan öncəki fiziki vəziyyətindən asılıdır. Bərpaedici müalicənin müddəti, yerimə bacarığının, özünə xidmətin tam bərpasına qədər davam edir və 3 aydan 2 ilə qədər müddət təşkil edə bilər (peşə fəaliyyətinə qayıdış). Bərpanın müddətinə, bərpa proqramının düzgün tərtibatı (kineziterapiya birinci dərəcəli rol oynayır), mütəxəssislərin peşəkarlığı, məqsədlərin gerçəkliyi təsir göstərir.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

Onurğa beyinin travmatik zədələnmələrinin əksəriyyəti onurğa sütunun zədələnməsi nəticəsində baş verir və onurğa beyinin mexaniki kompressiyası və ya işemik, iltihabi və digər mexanimzlər səbəbindən onurğa beyinin ikincili zədələnməsi ilə nəticələnir.
Onurğa beyinin travmatik zədələnmələrinin əksəriyyəti baş beyin, ətraflar və/və ya daxili orqanların zədələnmələri ilə yanaşı müşahidə edilir.
Onurğa beyinin travmatik zədələnmələrinin yarısı boyun onurğasının zədələnməsindən ibarətdir və xəstələrdə qvadroparez və ya qvadroplegiyaya səbəb olur.
Onurğa beyinin travmatik zədələnməsi ilə olan xəstələrin travmanın baş verdiyi sahədə ilkin müayinə və müalicəsi xəstələrin tənəffüs yolları, nəfəsalması, qan dövranı və əlillik vəziyyətinin müəyyən edilməsi və korreksiyasından ibarətdir. Həmçinin bu dövrdə alınmış travmanın dərəcəsi və əhatəliyi müəyyən edilir və onurğa sütunun immobilizasiyası təmin edilir.
Onurğa beyinin travmatik zədələnməsinə məruz qalmış, habelə travmadan sonra boyun ağrısından şikayətlənən, huşu pozulmuş, psixotrop və ya spirtli içkilərin təsiri altında olan və digər diqqəti yayındıran zədələri olan bütün xəstələrdə onurğanın immobilizasiyası təmin edilməlidir. Yalnız müvafiq diaqnostik görüntüləmə ilə onurğa sütunun stabilliyi təsdiqləndikdən sonra, xəstələrin immobilizasiyası aradan qaldırıla bilər.
Onurğa beyinin travmatik zədələnməsinə məruz qalmış bütün xəstələrdə onurğa sütunun rentgen filmləri və ya spiral KT görüntüləməsi aparılmalıdır.
Rentgen və ya KT görüntüləməsində şübhəli görünən və ya görüntüləmənin neqativ olmasına baxmayaraq onurğanın zədələnməsi ehtimalı yüksək olan xəstələrdə, fokuslu daha incə kəsiklərlə KT görüntüləməsi aparılmalıdır.
MRT yalnız onurğa beyinin travmatik zədələnməsi almış stabil xəstələrdə aparıla bilər. KT görüntüləməsi normal olan, lakin onurğa beyin zədələnməsinə şübhənin yüksək olduğu xəstələrdə də MRT görüntüləməsi əldə oluna bilər.
Onurğa beyinin travmatik zədələnmələrində neyrocərrahi konsultasiya təcili əldə edilməli və onurğanın dekompressiyası və stabilləşdirilməsi ilə bağlı qərar qəbul edilməlidir.
Tədqiqatların nəticələri birmənalı olmasa da, əksər mütəxəssislər tövsiyə edir ki, onurğa beyinin travmatik zədələnməsi almış (penetrasiyasız) və zədədən sonra 8 saat ərzində müayinə olunan xəstələrə İV metilprednizolon infuziyası aparılmalıdır. Metilprednizolon 30 mq/kq İV birdəfəlik doza kimi verilir və sonra isə 5.4 mq/kq dozada növbəti 23 saat ərzində infuziyası davam etdirilir. Bütün hallarda qlyukokortikoidlərin verilməsinə dair qərar fərdi qaydada və xəstənin ümumi vəziyyəti nəzarə alaraq qəbul edilməlidir.
Onurğa beyinin travmatik zədələnməsi almış xəstələr reanimasiya şöbəsinə qəbul edilməli və onlarda müxtəlif ağırlaşmaların, o cümlədən, ürək-damar və tənəffüs sistemlərinin monitorinqi və müalicəsi yaxından aparılmalıdır.
Onurğa beyinin travmatik zədələnməsi alan xəstələrdə DVT və ağciyər emboliyasının profilaktikası da aparılmalıdır (əksgöstərişlər olmadıqda).