Miasteniya qravis

Miasteniya qravis – əzələlərin patoloji yorğunluğu və zəifliyi ilə xarakterizə olunan, böhranlarla keçən və proqressivləşməyə meylli xroniki xəstəlikdir.

Miasteniya ilk dəfə 1672-ci ildə Tomas Uillis tərəfindən təsvir edilmişdir. Hal-hazırda miasteniya gravis xəstəliyi hər 100 min əhali sayına 5-10 xəstə təşkil edir. Miasteniya gravis daha çox 20 – 40 yaş arasında başlanır. Qadınlar kişilərdən daha tez-tez xəstələnir (2: 1).

Təsnifat

Miastenia gravisin 3 növü var:

• Göz;
• Bulbar;
• Generalizə olunmuş.

Xəstəliyin gediş xarakterinə görə ayırd edilir:

Miastenik epizodlar – tez keçib gedir, onların arasında fasilələr bir neçə aydan 10 ilədək, hətta daha artıq ola bilər.

Miastenik hal (stasionar forma) – bir qayda olaraq, xəstəliyin sürətli (aylar ərzində) inkişafı və sonradan çoxillik proqressivləşməyən gedişi ilə xarakterizə olunur.

Proqressivləşən forma – nisbi olaraq xoşxassəli hesab edilir, kifayət qədər yavaş sürətlə proqressivləşir, ayrı-ayrı hallarda isə müəyyən müddətdən sonra proqressivləşmə sona yetə bilər.

Bədxassəli forma – xəstəliyin ən ağır növü olub, yeni-yeni əzlələrin prosesə qoşulması və vəziyyətin ağırlaşması ilə xarakterizə olunur. Aparılan müalicəyə baxmayaraq xəstələr tez-tez çox ağır vəziyyətdə stasionara gətirilirlər və bir çox hallarda tənəffüsüs pozulmaları ilə əlaqədar olaraq reanimasion tədbirlərə əl atmaq lazım gəlir (V.A. Karlov).

Etiologiya və patogenez

Miasteniya – irsi xəstəlikdir, lakin onun səbəbləri genetik səviyyədə kifayət qədər tədqiq olunmamışdır. Xəstəliyin yaranmasında sinir – əzələ sinapsının fəaliyyəti üçün məsuliyyət daşıyan genin mutasiyası böyük əhəmiyyət kəsb edir. Xəstəliyin inkişafının 2 mexanizmi aşkar edilmişdir:

• Hipotalamusun funksiyalarında baş verən dəyişikliklərin və çəngələbənzər (Timus) vəzinin ikincili olaraq prosesə qoşulması nəticəsində mionevral sinapslar sahəsində biokimyəvi dəyişikliklər;
• Çəngələbənzər vəzinin autoimmun zədələnməsi, sinir-əzələ keçiriciliyinin pozulması ilə nəticələnir. Bu zaman asetilxolinin sintezi azalır və xolinesterazanın fəaliyyəti artır.

Başlanğıc faktor rolunu stress, soyuqdəymə, orqanizmin immun funksiyalarının pozulması oynaya bilər ki, bunlar da öz hüceyrələrinə və sinir-əzələ rabitəsinin (sinapsların) postsinaptik membranın asetilxolinə həssas reseptorlarına qarşı anticisimlərin əmələ gəlməsinə səbəb olur. Normal halda bu sinapslar impulsları sinirdən asetilxolin mediatorunun iştirakı ilə biokimyəvi reaksiyalar vasitəsilə əzələyə ötürür.

Qıcıq yarandıqdan sonra asetilxolin əzələdəki presinaptik membrandan sinaptik yarıq vasitəsilə postsinaptik membranın üzərindəki xolinoreseptorlarla təmasa girir və əzələnin təqəllüsünə səbəb olur. Asetilxolenesteraza fermenti mediatoru məhv edərək, onun təsir müddətini məhdudlaşdırır. Miasteniya xəstəliyində bu mexanizm kompleksi zədələnir. Sinapsların uclarında asetilxolin ifrazı azalır və ya xolinesteraza tərəfindən intensiv şəkildə məhv edilir. Bunun nəticəsində sinaps blokadaya məruz qalır və sinir impulslarının keçirilməsi qeyri-mümkün olur.

Miasteniyanın simptomları

Miasteniyanın əsas əlaməti – skelet əzələlərində uzunmüddətli iş və ya gərginlikdən sonra yorğunluğun və zəifliyin kəskin artmasıdır. Əzələ zəifliyi təkrarlanan hərəkətlər zamanı, xüsusilə bu hərəkətlərin sürətli bir templə icrası zamanı artır. Əzələ “yorulmuş” vəziyyətdə olur

və tam iflic vəziyyətinədək itaətdən çıxır. Dincəldikdən sonra əzələlərin funksiyası bərpa olunur. Səhər, yuxudan sonra, xəstə ümumiyyətlə özünü normal hiss edir. Bir neçə saat oyaq qaldıqdan sonra miastenik simptomların güclənməsi qeyd edilir.

Əvvəlcə daha çox kəllə-beyin sinirləri tərəfindən innervasiya edilən əzələlər zədələnir. Sonradan boyun əzələlərinin, az hallarda gövdənin və ətrafların əzələlərinin zədələnməsi mümkündür. Xəstəliyin ilk əlamətləri yuxarı göz qapağının enməsi və ikigörmə olur ki, bu da göz almalarının xarici əzələlərinin, gözün dairəvi əzələsinin və yuxarı göz qapağını qaldıran əzələnin zədələnməsi nəticəsində baş verir. Əgər səhər xəstə tam və sərbəst şəkildə gözlərini aça bilirsə, sonradan gözlərini tez–tez qırpma göz əzələlərinin zəifləməsinə gətirib çıxarır və göz qapağı sadəcə olaraq “sallanır“. Bu, miasteniyanın göz formasıdır.

Bulbar formada bulbar qrupu sinirləri tərəfindən innervasiya olunan əzələlər prosesə cəlb olunur. Bu zaman udma, çeynəmə funksiyalarının pozulması baş verir. Nitq dəyişir – sakit, boğuq, tıntın olur. Danışmaq getdikcə çətinləşir, hətta səsin tam itirilməsinədək gəlib çıxır.

Ən çox yayılmış, generalizə olunmuş formada proses göz əzələlərindən başlayır və sonra bütün əzələlərə yayılır. Boyun əzələləri və mimiki əzələlər ilk olaraq zədələnir. Xəstə başını saxlamaqda çətinlik çəkir. Sifətin özünəməxsus – köndələn təbəssüm və dərin alın qırışları ilə xarakterizə olunan bir ifadəsi yaranır. Tüpürcək ifrazı güclənir. Gələcəkdə prosesə ətrafların əzələlərinin də zəifliyi qoşulur. Xəstə yaxşı yerimir, özünə xidmət edə bilmir. Xəstənin vəziyyəti səhərlər yaxşı olur, axşamlar vəziyyət pisləşir. Getdikcə xəstənin yerinə yetirdiyi hər bir hərəkət daha da çətinləşir. Vaxt keçdikcə, əzələlərin atrofiyası inkişaf edir. Proksimal hissələrin – bazunun və budun əzələləri daha çox zədələnir. Vətər refleksləri sürətlə tükənir və istirahətdən sonra bərpa olur.

Miastenik kriz

Miasteniyanın gedişi proqressivləşməyə meyillidir və simptomların sayının və onların ağırlaşmasının artması ilə xarakterizə olunur. Ağır formada xəstələrdə miastenik kriz (böhran) inkişaf edir.

Miastenik kriz – tənəffüs və udlaq əzələlərinin kəskin zəiflik tutmasının başlaması – tənəffüs çatışmazlığı (tezləşmiş, fitşəkilli); taxikardiya; tüpürcək ifrazı şəklində təzahür edir. Ağır böhran dövründə tənəffüs əzələlərinin iflici – xəstənin həyatı üçün birbaşa təhlükə yaradır.

Diaqnoz və differensial diaqnostika

• Elektromioqrafiya – müayinə zamanı miastenik reaksiya aşkar edilir;
• Farmakoloji test – əzələ daxilinə antixolinesteraz preparatların (məsələn, 1 ml 0,05%-li Prozerin məhlulu) yeridilməsi xəstənin vəziyyətini xeyli yaxşılaşdırır;
• İmmunoloji test – asetilxolinə həssas reseptorlara qarşı anticisimlərin titrinin müəyyənləşdirilməsi;
• Divarararalığı orqanlarının kompüter tomoqrafiyası – timomanın (çəngələbənzər vəzinin şişinin aşkar edilməsi).

Miastenik sindrom yan amiotrofik skleroz, tireotoksikoz, letargik ensefalit, ağciyərlərin bronxogenik karsinoması (İton – Lambert sindromu) zamanı müşahidə edilə bilər. Bir sira kongenital miastenik sindromlar mövcuddur ki, onların da əsasında asetilxolin reseptorlarının müxtəlif bölmələrinin gen mutasiyaları dayanır.

Miasteniya proqressivləşən ciddi xroniki xəstəlik olub əksər hallarda əlilliyə gətirib çıxarır. Miasteniya diqqətli müşahidə və müalicə tələb edir.

Müalicə

Miasteniyanın müalicəsində əsas vasitə antixolinesteraz preparatlar – Kalimin, Prozerin və s. hesab edilir. Dərmanların dozasının və qəbul olunma vaxtının təyinini doza həddinin aşılması və xolinergik intoksikasiyaların – xolinergik krizlərin yaranması təhlükəsi üzündən ciddi nəzarət altında olmalıdır.

– Prozerin – 15 mq dozasında tabletlər, 1 tabletdən, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 1 ml 0,05%-li məhllu, sutkada 1-2 dəfə dəri altına;

– Kalimin (Piridostiqmin bromid) – 60 mq dozasında, 1 tabletdən, sutkada 1-2 dəfə daxilə və ya 1 ml 0,5%-li məhlulunu sutkada 1 dəfə əzələ daxilinə;

– Oksazil – 5 mq dozasında tabletləri, sutkada 1-2 dəfə, ağır hallarda isə 5-6 dəfə, arada 4 saat fasilə verməklə daxilə;

– Qalantamin (Nivalin) – 4 mq dozasında tabletləri, sutkada 3 dəfə daxilə və ya 1 ml 0,5%-li məhlulu, sutkada 2 dəfə dəri altına təyn edilir.

Xolinergik krizin əlamətləri – qıcolmalar, əzələ səyrimələri, bradikardiya, bəbəklərin daralması, tüpürcək ifrazının artması, ağrılar, qarın nahiyəsində sancılar və s. ola bilər. Belə vəziyyətlərdə antidot kimi 0,1%-li Atropin sulfat məhlulunun 0,5 – 1,0 ml miqdarında dəri altına və ya vena daxilinə yeridilməsi məsləhət görülür.

Antixolinesteraz preparatlarla (Oksazil, Prozerin, Kalimin, Qalantamin) müalicə illərlə aparılır və xəstəliyin ağırlığından asılı olaraq vaxtaşırı şəkildə dərmanların dozalarında tənzimləmələr edilir. Onların təsirini gücləndirmək üçün Kalium duzlarından istifadə edirlər. Kalium ionlarının orqanizmdə saxlanılması məqsədilə Spironolakton preparatı kurslarla tətbiq olunur.

Xəstəliyin ağır gedişi zamanı hormonal terapiyadan və sitostatiklərdən istifadə edilir.

Miasteniyanın ağır formalarında Prednizolon gündəlik, müsbət effekt əldə edildikdən sonra isə günaşırı, sutkalıq dozanın hamısı səhərlər, acqarına təyin edilir. Əgər günaşırı qəbula dərhal keçmək mümkün deyilsə, bu zaman dərmanın qeyri-bərabər dozalarını təyin etmək olar, məsələn: həftənin cüt günləri-100 mq, tək günləri isə 50 mq. Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqca başlanğıc dozanı (sutkada 60-150 mq) həftədə 5 mq-dan tədricən azaldırlar. Dəstəkləyici dozanı (sutkada 50 mq) bir neçə il ərzində təyin etmək olar. Prednizolonun günaşırı təyin edilməsi hətta uzunmüddətli müalicə zamanı da əlavə təsirlərdən qaçmağa imkan verir.

İmmunosuppressantlar da xəstəliyin müalicəsində tətbiq edilir.

Azatioprin (Imuran) – müalicənin başlanğıcında kiçik dozalarda (sutkada 50 mq) təyin olunur. Hər həftə dozanı 50 mq artırırlar. Maksimal sutkalıq doza 2-3 mq/kq və ya orta hesabla sutkada 100-200 mq-dır. Adətən 79-80% xəstələrdə effekt 2-3 ay ərzində əldə edilir. Effekt əldə edildikdən sonra preparatın dozası tədricən azaldılır. Adətən Azatioprinlə yanaşı Prednizolonu dəstəkləyici dozada təyin edirlər;

Siklofosfamid – Başlanğıc olaraq sutkada 1 mq/kq dozasında təyin edilir, sonra dozanı tədricən artıraraq sutkada 2-3 mq/kq-dək artırırlar. Bu yolla kliniki yaxşılaşma əldə etdikdən sonra dozanı tədricən azaldırlar.

Siklosporin – T- helperlərin və T- killerlərin fəallığını tormozlayır. Preparatı orta hesabla sutkada 3-5 mq/kq dozasında təyin edirlər. Dozanın dəyişdirilməsi taktikası digər sitostatiklərdə olduğu kimidir.

Sitostatikləri təyin edərkən onların çoxsaylı əlavə təsirə malik olmalarını nəzərdən qaçırmamaq lazımdır.

İmmunoqlobulin, təkrari venadaxili damcı üsulu ilə tətbiq edildikdə, xəstələrin 70-90%-də vəziyyətin yaxşılaşmasına gətirib çıxarır. Müsbət effekt müalicəyə başlayandan 2-6 gün sonra qeyd edilir və 3 həftədən 3 aya qədər davam edir. Bu, miasteniyanın kəskinləşməsi zamanı digər preparatların effekt verməsi üçün lazım olan vaxtı qazanmağa imkan verir. İmmunoqlobulinin tətbiqinin müsbət effekti bəzən o dərəcədə yüksək olur ki, kortikosteroid preparatların dozasını ikiqat azaltmağa imkan verir. İmmunoqlobulin preparatları vena daxilinə hər gün olmaqla 5 gün və ya həftədə 3 dəfə, 2-3 həftə ərzində təyin edilir (V.N. Ştok).

Miastenik krizin ağır hallarında reanimasiya bölmələrində ağciyərlərin süni ventilyasiyası; plazmaferez; hemosorbsiya; enterosorbsiya; Prozerin (vena daxilinə), Efedrin (dəri altına) inyeksiyaları həyata keçirilir. ” Pulsterapiya ” – hormonal preparatların böyük dozadalarda (1000 – 2000 mq Prednizolon hemisksinat), sonradan dozanın tədricən azaldılması ilə tətbiqi güclü effektə malikdir.

Çəngələbənzər vəzinin qamma və rentgen şüalanması timektomiyadan daha az, 30-50% hallarda davamlı müsbət effekt verir. Şüa terapiyası timektomiyaya əks-göstərişlər (qoca yaşı, müalicəsi mümkün olmayan somatik xəstəliklər) olduqda, dərman müalicəsinə tolerantlıq zamanı, timektomiyadan əvvəl və sonra, xəstələrin vəziyyətinin sabitləşdirilməsi üçün (adətən, 1-2 kurs) aparılır. Bu metod uşaqlara və cinsi yetişkənlik dövründə olan xəstələrə əks-göstərişdir (V.N. Ştok).

Xəstəlik zamanı xüsusi pəhriz tələb olunmur, lakin kaliumla zəngin qidalar: qaysı, kişmiş, kartof yemək məsləhətdir.

Əgər miasteniya aşkar olunarsa

Miasteniya xəstələri daimi olaraq nevropatoloqun nəzarəti altında olmalı, müntəzəm müalicə qəbul etməli və onun bütün tövsiyələrinə dəqiq əməl etməlidirlər. Bu şərtlərə əməl edildikdə, xəstələr uzun müddət əmək qabiliyyətlərini və həyat keyfiyyətlərini qoruyub saxlaya bilərlər.

Miasteniyalı xəstələr günəş altında qaralmamalı; ağır fiziki iş görməməli; maqnezium preparatları, miorelaksantlar, neyroleptiklər, trankvilizatorlar, diuretiklər (Veroşpiron istisna olmaqla), aminoqlikozidlər (Gentamisin, Kanamisin, Neomisin, Streptomisin və s.), flüorxinolinlər (Norfloksasin, Ofloksasin), Tetrasiklin törəmələri, kinə, D – penisillamin qəbul etməməlidirlər. Bütün xəstələrə həkim tərəfindən həmin preparatların siyahısı verilir ki, onlar daim bunu öz üzərində gəzdirməli və səhvən həmin dərmanların qəbulundan çəkinməlidirlər.

Aşağıdakı cədvəldə miasteniya zamanı xəstənin vəziyyətini ağırlaşdıran preparatlar və onların mümkün əvəzediciləri göstərilir (V.A. Karlov):

Miasteniyalı xəstələrə həkimin göstərişi olmadan heç bir dərman verilə bilməz! Müalicəvi otlarla müalicənin aparılması və özünümüalicə ilə məşğul olmaq qəti qadağandır. Kurareyəbənzər maddələr miastenik simptomları ağırlaşdırır.

Miasteniyalı xəstələrə ilin isti mövsümündə cənub zonalarında sanatoriya və kurort müalicəsi məsləhət deyil. Sinir xəstəliklərinin (baş beynin xəstəlikləri) müalicəsi ilə məşğul olan tibbi profilli kurort müəssisələrində sanator-kurort müalicəsi məsləhət görülür.

Miasteniyalı həyatda başlıca şərt məsuliyyətdir. Xəstə öz bədənini gözləməli, dərman kursuna əməl etməli, daima fizioterapevt reabilitoq nəzarətində olmalıdır. Xəstələrə daima reabilitoloq nəzarəti altında müalicəvi idman prosedurları tətbiq olunmalıdır. Hər bir halda miasteniya ilə yalnız və sadəcə mövcud olmaq deyil, tam bir həyat da yaşamaq olar. Bunun üçün sağlam həyat tərzi keçirmək, əhval-ruhiyyənizi nəzarət altında saxlamaq lazımdır.